ABC: Distrés vs Fallo Respiratorio
La dificultad (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria.
La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar.
En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar.
Compensación adecuada = distrés respiratorio
Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar.
El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto
Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular.
Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser:
- Estado mental alerta pero irritable o ansioso
- Estridor
- Sibilancias
- Taquipnea
- Retracciones intercostales
- Aleteo nasal
- Uso de músculos en el cuello
- Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno
- Taquicardia
La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia.
Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son:
- Reposicionamiento de la vía aérea
- Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio)
- Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP)
Compensación inadecuada = fallo respiratorio
Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio.
Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio.
En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir:
- Alteración en el estatus mental
- Uso marcado de músculos accesorios
- “Grunting”
- Pobre perfusión periférica
Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas:
- Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva
Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene
En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio.
No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?”
Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa.
Paro respiratorio vs fallo respiratorio
Para mi es lo mismo.
Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación.
En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio.
Pasos siguientes
Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg.
Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base.
Conclusión
El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%.
Lecturas adicionales
http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-8/patient-care/how-assess-and-treat-acute-respiratory-d.html
http://www.emsworld.com/article/10319478/respiratory-distress
http://www.emsworld.com/article/10321106/respiratory-distress
http://www.emsworld.com/article/10320275/respiratory-emergencies