La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.
Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:
- Volumen
- Presión
- Frecuencia
La ventilación artificial es contra natura
Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.
Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.
Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).
Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.
Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.
Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.
Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.
Volumen
El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).
Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.
Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.
Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.
Presión
Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.
Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.
https://youtu.be/nifX-P7Qc8E
https://youtu.be/HMS-TztLPeU
Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero "simple" no significa "fácil".
Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.
Frecuencia
Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.
https://youtu.be/0cHqXbTtRz0?t=110
Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.
Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.
Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.
Primum non nocere.
La primera regla de la medicina es "primero no hacer más daño".
La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.
Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.
Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.
Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.
Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.
Todos creemos que sabemos hacerlo.
Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.
La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.
De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.
Lo que no se mide no se puede mejorar.
Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.
Referencias
Crit Care Med. 2004 Sep;32(9 Suppl):S345-51.
El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es un tema sumamente interesante debido a las siguientes aseveraciones:
- El objetivo es la sobrevivencia del paciente.
- Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.
- Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.
- Todos queremos intubar al paciente.
- Todos creemos que sabemos hacerlo.
- Primum non nocere.
- Los estudios más recientes de cuál debe ser la estrategia
El objetivo es la sobrevivencia del paciente.
Lo que se está hablando aquí no es qué dispositivo maneja mejor la vía aérea, o qué dispositivo previene la aspiración mejor.
El tema bajo cuestión es discutir cuál debe ser la estrategia de manejo de vía aérea durante el paro cardiaco.
El equipo de resucitación debe mantener la perfusión cerebral mientras se corrige la causa del paro con el objetivo de restablecer la circulación espontánea lo antes posible.
Antes de hacer cualquier procedimiento, droga o intervención durante el manejo de un paro cardiaco, pregúntese si lo que usted está a punto de hacer va a lograr cualquiera de estas dos cosas:
- Mantener la perfusión
- Corregir la causa del paro cardiaco
Si la respuesta no es un rotundo SI, entonces no lo haga. Si hay duda que pueda ser beneficioso, no pierda su tiempo. Asegúrese que cada segundo cuente. No pierda tiempo haciendo cosas que tengan dudosa efectividad a menos que sea lo que usted entienda que sea lo que va a corregir la causa del paro cardiaco o que va a mantener o aumentar la perfusión.
Manejo de vía aérea vs manejo del paciente completo
El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es solamente una parte del manejo del paciente completo.
En cambio, existen otras circunstancias donde el manejo de la vía aérea es el objetivo primario. Por ejemplo, un trauma masivo a la cara y vía aérea puede provocar que la vía aérea sea el verdadero problema que hay que resolver. Ese no es el caso en esta discusión.
¿Qué constituye el "mejor" manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco? Eso es lo que queremos averiguar, pero no podemos perder la vista global al problema: no es la vía aérea solamente sino el paciente completo.
Lo mejor es el enemigo de lo bueno. -Voltaire
La intubación endotraqueal puede ser la mejor manera de mantener la vía aérea "permanentemente". Sin embargo, durante el paro cardiaco los problemas del paciente van más allá de la vía aérea. Entonces, no es solamente un reto de manejar la vía aérea durante el paro cardiaco sino de orquestrar la coreografía de acciones que van a 1) mantener la perfusión y 2) corregir la causa.
Si la intubación endotraqueal está asociada a unos retos que a su vez traen complicaciones en el manejo de los demás problemas del paciente, entonces, es importante entender que no podemos "desvestir un santo para vestir a otro".
Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.
El objetivo del manejo tiene que ser la ventilación del paciente. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. Por lo tanto, usted TIENE que poder abrir la vía aérea de la forma que más rápida y simple posible y lograr ventilar al paciente de la forma más rápida posible.
En un equipo de muchas personas, es posible que varios recursos humanos sean asignados al manejo de la vía aérea. Sin embargo, en la mayoría de los escenarios de un paro cardiaco, incluyendo el manejo intrahospitalario, los recursos son limitados. Inclusive, la persona que pudiera hacer la intubación endotraqueal resulta que es la misma persona que está sirviendo de líder. Esto puede provocar que durante la intubación endotraqueal se pierda la función del líder en la reanimación.
KISS - Keep It Simple S%$#@!
No sea usted el que cause problemas. Resuélvalos. Si usted no puede resolverlo, alguien más va a tener que ayudarlo y es una persona menos que podemos dedicar a mantener la perfusión cerebral y a corregir la causa del paro cardiaco.
Si usted logra ventilar al paciente, usted ha resuelto el problema que nos apremia resolver durante la fase del paro cardiaco.
Si su paciente necesita ventilación ahora. Existen MUCHAS formas para que usted pueda abrir la vía aérea y ventilar al paciente.
- Cánula orofaringea
- Cánula nasofaringea
- Ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla
- Succión
- Supraglóticos (i-Gel, tubo laríngeo, máscara laríngea, y otros)
- Tubo endotraqueal
- Vía aérea quirúrgica
- Otros...
Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.
Es una cuestión del momento. Tenemos que intubarlo al inicio de la reanimación? Podemos mantener las ventilaciones?
Los primeros minutos son cruciales. Los primeros minutos pueden ser un poco caóticos mientras van llegando los diferentes miembros del equipo y van asumiendo sus funciones. En un paro cardiaco presenciado, lograr el retorno de la circulación espontánea en los primeros minutos confiere la mayor oportunidad de sobrevivencia neurológicamente intacta.
Entonces, en los primeros minutos, el equipo tiene que estar sumamente enfocado en lo que verdaderamente importa y dejar a un lado lo que puede esperar.
Si se decide que el paciente va a ser eventualmente intubado, luego de los primeros minutos, el líder puede recapitular el estado de las prioridades y decidir qué intervenciones adicionales, si alguna, merecen: perfusión, tratar las causas, ventilación y vía aérea.
Todos queremos intubar al paciente.
Nos gusta hacerlo. Creemos que es bueno para el paciente. Las películas y la televisión nos han hecho creer que es bueno.
https://youtu.be/IpoeMFH0pQ8?t=53
https://youtu.be/_GCr0RbiYtU
https://youtu.be/Lx8DzlYzfCg?t=83
Las tazas de éxito en el manejo de la vía aérea varían mucho. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de quién debe poder intubar al paciente.
Continúa en Parte 2...
La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS.
Resumen de los cambios
- Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso.
- No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco.
- No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE).
- No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE).
Para su conveniencia, la American Heart Association publicó un resumen con los aspectos destacados de las actualizaciones. Puede descargarlo en 17 idiomas diferentes, aunque en español está en este enlace.
Proceso de actualización
Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia
Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.
Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.
Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.
Portal central de Guías American Heart Association
La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.
Amiodarona versus Lidocaína
El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital.
De este estudio se desprende lo siguiente:
- No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital.
- Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea.
- Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo.
Vea este antiguo episodio del ECCpodcast relacionado a este estudio.
Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso.
Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo.
Nuevos algoritmos
En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes:
Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son:
Efecto en los libros y material de la clase
Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia.
Referencias
Resuscitation. 2018 Nov;132:63-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.025. Epub 2018 Sep 1.
N Engl J Med 2016; 374:1711-1722 DOI: 10.1056/NEJMoa1514204