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ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico

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Jan 21, 2023

El cuidado prolongado de heridos ("prolonged casualty care") es la nueva frontera en el desarrollo de guías de cuidado médico bajo situaciones de combate.

Según la definición de la OTAN del cuidado prolongado de heridos consiste en el cuidado médico de campo que se lleva a cabo más allá de la línea de tiempo doctrinal para disminuir la mortalidad y morbilidad del paciente. El cuidado prolongado de heridos utiliza recursos limitados y se sostiene hasta que el paciente llegue al próximo nivel de cuidado apropiado.

En otras palabras, el cuidado prolongado de heridos, antes conocido como "cuidado prolongado de campo" (prolonged field care) consiste en la atención médica necesaria más allá del periodo dorado.

Tres escenarios de una fractura expuesta

Version de combate

Durante una misión a una región a 10 horas de distancia por carretera, ocurre una emboscada. La explosión de un artefacto improvisado provoca una fractura cerrada de fémur, y una fractura expuesta de tibia derecha a un masculino de 30 años. No hay apoyo aéreo disponible en este momento y las rutas de salida están bloqueadas. El convoy se refugia en una casa segura en espera de más información sobre rutas de egreso o de apoyo aéreo. Se espera que la ayuda llegue no más temprano de 24 a 36 horas. El sangrado está controlado. El paciente no tiene signos de pobre perfusión.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

Las fuentes de inteligencia dicen que las milicias insurgentes que provocaron la emboscada están llamando a sus militantes a protestar "pasivamente" ahora mismo.

Versión de desastre

Usted está proveyendo asistencia médica en el centro local de diagnóstico y tratamiento de una comunidad de la montaña luego del embate de un huracán categoría 4. El centro no tiene servicio de energía eléctrica ni generador. Usted está atendiendo en la clínica a un masculino de 30 años con una fractura cerrada de fémur que sufrió una caída mientras limpiaba los escombros en su comunidad. Mientras provee asistencia, se entera que un río se salió de su cauce, y ha provocado un derrumbe del único puente que provee acceso a la comunidad.

Las malas condiciones meteorológicas han forzado a cancelar cualquier intento de rescate por vía aérea en la región. En adición, hay diversas solicitudes de ayuda de diferentes lugares. No se espera que pueda haber una brigada de rescate que pueda llegar a donde usted dentro de las próximas 24 a 36 horas.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

El pronóstico del tiempo espera de 3" a 6" de lluvia en las próximas 12 horas.

Versión de lugar remoto

Usted es parte de una expedición dentro de una cueva. Al segundo día de la expedición, un integrante de su equipo sufre una caída y se queja de fuerte dolor en el fémur izquierdo mientras buscaban refugio por una inundación repentina. Los crepitantes le hacen sospechar una fractura cerrada. Están en un lugar seguro pero no creen poder moverse del lugar a pedir ayuda durante las próximas horas debido al nivel del agua.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

Algunos pasillos pudieran ser muy estrechos para una camilla Sked o una camilla de canasta, y la entrada tiene una caída inicial de 150'.

Uno no planifica el cuidado prolongado de heridos

En un mundo ideal, uno no quiere tener que proveer cuidado prolongado de heridos.

Uno NO quiere tener alguien más enfermo de lo que uno puede atender... por más tiempo de lo que uno quiere... con menos recursos de lo que necesita... y en un lugar donde no quieres estar.

En palabras sencillas, el cuidado prolongado de heridos es una circunstancia que desafortunadamente ocurre por mala suerte y/o mala planificación.

Combate, Desastre, Remoto... Medicina Operacional

Los tres ejemplos anteriores tienen el mismo escenario: una fractura de fémur. Pero cada uno tiene un elemento diferente. Si usted tiene experiencia trabajando en esos entornos, debe haber tenido rápidamente algunas preocupaciones propias del entorno que pueden afectar la forma en que se proveería el cuidado médico.

La medicina operacional consiste en medicina buena en lugares malos (medicina bona locis malis). Esto implica proveer la mejor medicina posible bajo las circunstancias. Esas "circunstancias" hacen que la capacidad de proveer la atención médica se vea afectada o limitada.

Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, el entorno y las circunstancias ambientales proveen limitaciones específicas. Por ejemplo, es probable no poder cargar todo el equipo que uno tenga disponible en una mochila si también tienes que cargar agua, comida, y otros equipos necesarios. Tener que envolver a un paciente en varias capas de protección, calefacción y aislamiento puede dificultar el monitoreo continuo del paciente críticamente enfermo. Tener que movilizar el paciente por periodos prolongados porque no hay forma de que los elementos de ayuda lleguen a donde la víctima se encuentra puede dificultar el cuidado prolongado de heridos, y detener la marcha para atender al herido significa retrasar la llegada al destino.

Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, la incidencia de algunos problemas médicos es mayor en escenarios determinados. Por ejemplo, pudiera ser necesario prestarle más atención a discutir el síndrome por aplastamiento, rabdomiólisis y fallo renal es mayor luego de un desastre ocasionado por un terremoto a diferencia de un combate. Similarmente, pudiera ser útil discutir la prevención y manejo de la hipotermia en el manejo de un paciente dentro de un río subterráneo.

En fin, pudiéramos estar el día entero citando ejemplos de cómo las circunstancias y el entorno pueden afectar. Entonces, la medicina operacional atiende ambos aspectos: el problema clínico y el problema operacional (táctico, o relacionado con las circunstancias), porque uno se ve afectado por el otro y vice versa.

Solape entre guías

A veces el manejo no es diferente... pero se "siente" diferente.

Cuando podemos replicar el nuevo entorno, entonces podemos ver esos factores humanos en vivo.

Para el que no conoce el entorno, es necesario replicarlo.

Por ejemplo, es fácil decir que uno pierde movimientos finos cuando tiene frío. Puede sonar trivial pero pudiera ser útil practicar realizar movimientos finos tales como obtener un acceso vascular. Igualmente, puede resultar más complicado el realizar movimientos dentro de un vehículo en movimiento.

Para el que conoce el entorno, puede resultar más fácil entender los detalles intrínsecos del entorno y del problema clínico.

Heridas… y enfermedades

Los proveedores de cuidado médico prehospitalario se adiestran en cómo responder a emergencias médicas con el objetivo de derivar el paciente a la facilidad adecuada en el menor tiempo posible para aumentar la posibilidad de que puedan recibir el tratamiento que necesitan.

Este modelo NO contempla el tener que quedarse con el paciente por largas horas (o días). Por lo tanto, ignora muchos conceptos y temas.

Según el "Prolonged Field Care Working Group" de la Special Operations Medical Association, el cuidado prolongado de heridos requiere diez (10) capacidades básicas:

1. Monitoreo de tendencias de signos vitales

El cuidado prolongado de heridos puede incluir acceso a equipo avanzado de monitoreo, especialmente si se planifica la necesidad de tenerlo y se incluye en la operación de forma estratégica. Por ejemplo, un equipo de respuesta a desastres puede tener mucho equipo de monitoreo.

2. Resuscitar al paciente más allá de cristaloides

El paciente coagulopático va a necesitar transfusión de productos sanguíneos, o sangre completa. En adición, algunos pacientes tienen necesidades especiales de infusión de cristaloides (trauma a la cabeza, quemaduras, etc.)

3. Manejo de la vía aérea

Aunque una vía supraglótica puede salvarle la vida a su paciente, el paciente que necesita una vía aérea definitiva requiere la conversión de ese dispositivo a una vía definitiva.

4. Ventilar y oxigenar al paciente

Si usted tuvo que intubar al paciente para poder mantener una vía aérea patente y asegurar un buen intercambio de gases, va a necesitar decidir cómo piensa mantener esa ventilación por las próximas horas o días. Idealmente, esto puede incluir el uso de un ventilador mecánico.

El manejo ventilatorio de un paciente también requiere medidas de protección para evitar barotrauma y volutrauma (ventilación protectora, etc.)

Al igual que en las discusiones anteriores de monitoreo y transfusión, la planificación de cómo proveer esta atención ante la posibilidad de que sea necesario proveer cuidado prolongado de heridos puede llevar a que usted tenga acceso a los equipos que necesite.

5. Sedación y manejo del dolor

Una vez atendidas las amenazas a la vida, el manejo del dolor y aliviar el sufrimiento puede ser una de las intervenciones más importantes desde la perspectiva del paciente.

6. Examen físico y diagnóstico

Con más tiempo potencialmente disponible, es posible llevar a cabo una mejor investigación de la condición del paciente incluyendo un mejor historial y examen físico con el objetivo de buscar más información sobre la condición actual, así como complicaciones en el futuro cercano.

Dependiendo de los recursos disponibles, esto puede incluir pruebas diagnósticas. Existen pruebas de laboratorio que pueden hacerse con muestra capilar, en la cabecera del paciente. Es posible que una facilidad con cierta capacidad de estudios diagnósticos (centros de atención primaria) puedan tener acceso a correr ciertas pruebas, sujeto a que estén operantes.

7. Cuidado prolongado del enfermo (enfermería)

Una vez que sobrepasamos la crisis inicial, tenemos otras necesidades básicas que atender, tales como cuidado de heridas, agua, comida, y otras necesidades biológicas.

8. Procedimientos avanzados

Algunos pacientes pudieran necesitar procedimientos avanzados. Esto pudiera ser una opción dependiendo de las capacidades y competencias del proveedor. Es posible que un proveedor competente entienda que no es el lugar apropiado para realizar el procedimiento bajo circunstancias normales, pero pudiera entender que es absolutamente necesario hacerlo ahorahoy en este paciente.

9. Telemedicina

Ninguna planificación está completa sin tener un plan de comunicación. Sin embargo, no es raro que la comunicación sea el motivo por la cual buenos planes fallan. En adición al aspecto de la tecnología a emplearse, es importante entender con quién uno se está comunicando. No todos los proveedores médicos van a entender.

Un proveedor que conozca las realidades del entorno puede entender las limitaciones, opciones y realidades de lo que está ocurriendo.

Por otro lado, es necesario practicar cómo proveer la información.

10. Preparar para la evacuación

El transporte del paciente provee esperanza de conseguir acceso a recursos necesarios que no están disponibles actualmente y que, sin ellos, la condición del paciente seguramente se deteriorará. No obstante, el transporte produce estresores adicionales en el paciente. Las condiciones fisiológicas del paciente pudieran no permitirle compensar esos estresores y, por ende, deteriorarse durante el transporte. A veces es posible mitigar ese deterioro con medicamentos y/o intervenciones oportunas.

En algunas ocasiones es posible consultar con el equipo que va a recibir el paciente para identificar qué acciones pudieran proveer mayor oportunidad de éxito.

Cuando el equipo de personas actual es quien está a cargo de llevar a cabo la evacuación, los equipos disponibles son los únicos que pueden contar. Sin embargo, cuando se espera por un equipo externo, es posible que vengan recursos que no están disponibles actualmente. Esos recursos puede que no siemprenecesariamente venga si no se solicitan. Por ejemplo, es posible que venga una aeronave pero no necesariamente traiga personal adicional. Es posible que no tenga un ventilador mecánico, una bomba de infusión y/o medicamentos específicos. Si se solicita, pudiera ser algo que puedan traer y mejorar la capacidad del equipo en la escena de proveer un mejor cuidado durante el transporte.

El transporte puede suponer elevación a una altura que puede provocar descompensación si no se realizan procedimientos específicos.

El personal también necesita planificar qué necesita. El personal necesita tener agua y comida si el viaje es prolongado. El personal debe estar descansado si el viaje requiere esfuerzo físico. El personal requiere saber qué se espera que ocurra durante el viaje y quiénes deben estar a cargo de ciertas tareas cuando el trabajo en equipo es necesario para el éxito.

Por más incómodo que sean las condiciones actuales, el refugio actual puede servir de cierto alivio dentro de las circunstancias. El transporte requiere una preparación adicional que debe planificarse siempre que sea posible.

Adiestramientos

Aunque existen guías de cuidado prolongado de heridos, no existe un curso específico de cuidado prolongado de heridos. Aunque un curso puede cubrir las generalidades (por ejemplo, los aspectos mencionados anteriormente), sería imposible cubrir todos los escenarios posibles con la profundidad necesaria en el tiempo disponible (y a un costo asequible). Por lo tanto, es importante que los adiestramientos de cuidado prolongado tengan cierto contexto. Las unidades deben entrenar según el tipo de operaciones que esperan llevar a cabo.

El tipo y cantidad de equipo disponible puede variar grandemente. El equipo disponible va a depender de las circunstancias de por qué estamos en el lugar de los hechos. No necesariamente depende de que el equipo exista o esté disponible. Puede estar disponible y uno querer llevárselo, pero simplemente no puede porque no sería práctico hacerlo. En esta tabla hay una comparación del equipo que debe tener y las capacidades para cargarlo.

Por ejemplo, un sonógrafo portátil como el Butterfly, que se conecta a un teléfono inteligente como el iPhone o tableta como el iPad puede ser una excelente herramienta si está disponible. Es posible que el personal, o la unidad, cuente con uno. No obstante, es posible que no sea práctico llevarlo, por ejemplo, por el tema del peso y/o por protección contra el agua.

El "cross training", o entrenamiento en diferentes disciplinas de medicina operacional, es una de las mejores opciones porque expone al personal al reto de pensar con originalidad los problemas médicos bajo situaciones adversas.

De hecho, en la comunidad de medicina táctica ha habido desde hace mucho tiempo el interés de tomar adiestramientos en medicina en lugares remotos precisamente por esta misma razón.

Conclusión

El cuidado prolongado de heridos supone la próxima frontera en la evolución y desarrollo de las capacidades de la medicina operacional porque va más allá de las acciones iniciales que ya practicamos y conocemos para atender lo que el paciente necesitará en el futuro inmediato.

Referencias

https://emottawablog.com/2019/06/prolonged-field-care/

https://deployedmedicine.com/market/31/content/2423

https://nextgencombatmedic.com/2017/06/15/prolonged-field-care-for-the-combat-medic/

http://www.specialoperationsmedicine.org/pages/pfcresources.aspx

 

Jan 7, 2023

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria.

Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo.

¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria?

Estudio DOSE VF

Población de pacientes

  • Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados)
  • Un mínimo de 3 descargas eléctricas
  • Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso

Intervención

  1. Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior)
  2. Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior)

https://youtu.be/NmoERV9EmG0

https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI

Comparación

  1. Desfibrilación estándar (antero-lateral)

Resultados esperados

  • Resultado primario
    • Sobrevivencia al egreso del hospital
  • Resultados secundarios
    • Terminación de la fibrilación ventricular
    • Retorno de circulación espontánea
    • Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2

¿Qué encontraron?

El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria.

Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009).

Para los resultados secundarios, en el mismo orden:

  • Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0%
  • Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4%
  • Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4%

La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria.

El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin.

Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector

Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo.

Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía.

La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos.

Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada.

La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015.

50% de RCE solamente con SVB/BLS

Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son:

  • Terminación de la fibrilación (total 87.1%)
    • 83.3% - Estándar
    • 80.0% - Cambio de vector
    • 93.3% - Secuencia doble
  • Retorno de circulación espontánea (total 58%)
    • 50.0% - Estándar
    • 30.0% - Cambio de vector
    • 80.0% - Secuencia doble
  • Sobrevivencia (total 50%)
    • 50.0% - Estándar
    • 22.2% - Cambio de vector
    • 66.7% - Secuencia doble
  • Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%)
    • 100.0% - Estándar
    • 100.0% - Cambio de vector
    • 88.9% - Secuencia doble

¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que?

Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección.

La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres.

Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos.

  • Tiempo medio de llamada a primera descarga
    • 10.2 min - Estándar
    • 10.4 min - Cambio de vector
    • 10.2 min - Secuencia doble
  • Pausa pre-descarga
    • 6.5 seg - Estándar
    • 6.1 seg - Cambio de vector
    • 6.4 seg - Secuencia doble
  • Pausa pos-descarga
    • 4.8 seg - Estándar
    • 5.2 seg - Cambio de vector
    • 4.5 seg - Secuencia doble
  • Frecuencia de las compresiones
    • 109.8 por minuto - Estándar
    • 111.1 por minuto - Cambio de vector
    • 111.7 por minuto - Secuencia doble
  • Profundidad de las compresiones
    • 6.0 cm - Estándar
    • 5.9 cm - Cambio de vector
    • 5.7 cm - Secuencia doble
  • Fracción de compresión torácica
    • 83.1% - Estándar
    • 80.8% - Cambio de vector
    • 79.1% - Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta RCE
    • 14.8 min - Estándar
    • 15.8 min - Cambio de vector
    • 14.0 min - Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena
    • 25.0 min - Estándar
    • 27.5 min - Cambio de vector
    • 26.5 min - Secuencia doble
  • Epinefrina administrada
    • 94.9% - Estándar
    • 92.4% - Cambio de vector
    • 85.6% - Secuencia doble
  • Anti-arrítmico administrado
    • 80.9% - Estándar
    • 73.6% - Cambio de vector
    • 73.6% - Secuencia doble
  • Intubación prehospitalaria
    • 38.2% - Estándar
    • 50.0% - Cambio de vector
    • 42.4% - Secuencia doble

Del dicho al hecho hay un gran trecho.

No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo.

  • RCP de alta calidad a nivel individual
    • Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento
      • Colocación incorrecta de los electrodos
      • RCP simulada
  • Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.)
    • No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar.
  • Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo
    • Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado.
    • Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio.
    • No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono.

Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto.

El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía.

El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto.

¿Un problema auto-infligido?

Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas.

No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica.

El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior.

Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga.

Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada.

Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector

Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no.

¿Dos desfibriladores?

No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual.

En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector.

Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea

A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total.

Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía.

Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías.

Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva.

De la célula a los sistemas

Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir.

De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes.

Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales.

Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y:

  1. Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA
  2. Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos)
  3. Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable

La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante.

¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria?

El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga.

Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos).

Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores).

Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente.

Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco.

El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas.

En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis.

https://youtu.be/wtosfwCKHA4

https://youtu.be/1mrSYvdSp6c

Referencias

  1. Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771.
  2. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567.
  3. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at:
    https://doi.org/10.51684/FIRS.128926
  4. Webinar con los autores
Jan 4, 2023

Comentarios sobre el incidente

https://youtu.be/yzbT9oG54OY

A la fecha de esta grabación lo único que se ha publicado del incidente de Hamlin es que tuvo un paro cardiaco y que recibió 9 minutos de RCP en la escena. 

Los niños no tienen fibrilación ventricular?

Los niños tienen menos incidencia de arritmias letales que los adultos. Pero, aunque la incidencia de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso es baja, no significa que no existe. Existen diferentes condiciones genéticas que ponen en peligro a jóvenes tales como el síndrome de QT prolongado y la cardiomiopatía hipertrófica. La cardiomiopatía hipertrófica tiene una historia clásica de un niño o adolescente que juega deportes y súbitamente colapsa en el campo de juego.

AED en la escena

Todos los eventos deportivos deben contar con personas preparadas en primeros auxilios y RCP.  En adición, es fundamental que haya un AED (DEA) en cada evento deportivo.

90 segundos de respuesta

Se ha establecido que la sobrevivencia ante un paro cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre que no se administre una descarga. Aunque la RCP puede extender este tiempo, la realidad es que el paciente tiene mayor oportunidad de éxito si recibe la descarga en los primeros minutos, especialmente en la fase "eléctrica" del paro cardiaco. 

La fase eléctrica del paro cardiaco es usualmente los primeros cinco minutos del evento, donde hay una muy buena posibilidad de sobrevivencia con solo administrar la descarga, aún cuando la RCP no sea de alta calidad.

Entonces, si estamos a 90 segundos de un AED, significa que estamos a un minuto y medio de irlo a buscar, y un minuto y medio de llegar al paciente. Eso nos pone junto al paciente en los primeros 3 minutos de esos 5 minutos importantes.

Las intervenciones iniciales del paro cardiaco pueden tomar unos minutos adicionales para que el desfibrilador haya analizado el ritmo, se haya cargado y el personal realice la descarga.

Tome esto en cuenta a la hora de decidir dónde va a estar el personal y este equipo. 

Preparados para responder

Los eventos deportivos deben tener un personal dedicado a responder en caso de una emergencia. Dependiendo del evento, este personal puede ser los entrenadores, terapéutas, o un personal especialmente dedicado para esto.

Es importante que el personal tenga un protocolo de cómo se debe responder y se discuta entre todos los integrantes del equipo de respuesta a emergencias. El protocolo puede permitiera establecer dónde se va a tener el equipo de respuesta a emergencias (en un vehículo guardado versus en el lugar de juego). 

Dificultades al momento de responder

Algunos lugares pueden tener particularidades a la hora de responder. Dependiendo la magnitud del evento, el personal dedicado a responder a las emergencias de los jugadores puede que sea diferente del personal que va a responder a los eventos que ocurran entre el público.

De más está decir que el personal de emergencia tiene que tener acceso directo al campo de juego. Dependiendo de su área de responsabilidad, el personal de respuesta a emergencia debe estar en el campo de juego, o quizás está bien que esté en un lugar aledaño con un tiempo de respuesta de menos de 90 segundos.

El responder a emergencias entre el público merece una mención especial. Algunos eventos multitudinarios presentan verdaderas amenazas a la vida. Las masas de personas se mueven como un fluido, y pueden empujar, tumbar y aplastar a quienes no puedan reaccionar a tiempo. Los conciertos pueden dificultar el poder comunicarse, visualizar el personal, etc. 

El personal que responde a eventos como estos debe considerar la zona donde se encuentra el paciente como si fuera una zona caliente o zona de amenaza directa (usando la nomenclatura de TECC) donde las prioridades son proteger la vida del paciente, del personal, y efectuar un rescate a un lugar más seguro. En eventos como estos, el personal médico muy raramente (por no decir nunca) efectúa el cuidado médico en el mismo lugar del evento, sino que rescata al paciente del lugar de peligro hacia un lugar lo suficientemente seguro para realizar las intervenciones que necesite.

No todos los eventos especiales pueden tener este tipo de "complicación" pero un evento rutinario puede tornarse en una estampida luego de una amenaza de fuego, detonaciones de arma de fuego, una explosión, o un desastre natural.

Seguridad de la escena

Es vital establecer un perímetro de seguridad alrededor del área del paciente. Por razones obvias, necesitamos libre acceso para los recursos de emergencia que vayan a llegar a la escena. 

Tenga un plan de cómo utilizar personas que se ofrezcan a ayudar, especialmente en eventos más pequeños.

No permita que el público dicte incorrectamente lo que usted tiene que hacer. Por ejemplo, es posible que elementos entre el público entiendan que usted debe simplemente cargar y llevar al paciente lo antes posible a un hospital, limitando lo que usted está intentando hacer en la escena. 

Tenga un plan para asegurar que usted tiene el equipo que necesita, el personal suficiente, y asuma el comando de la situación.

https://youtu.be/rk75J6kik-Y

Plan de transporte

 

Dependiendo del lugar y de los recursos disponibles, es posible que usted sea parte del elemento de transporte. En eventos realmente grandes y llenos de seguridad, es posible que usted no pueda abandonar el evento. O, si sale, sería difícil poder volver a entrar. Entonces, en algunos casos, es posible que tenga que hacer un relevo del paciente para regresar a ser la unidad principal de cobertura del evento.

https://youtu.be/Z7K2J4oJ6mE

 

 

https://youtu.be/WOeaMHFybys

 

 

https://youtu.be/ssGKrDyikgg

 

 

https://youtu.be/rk75J6kik-Y

 

https://youtu.be/vN0D8Ysi8gY

 

 

https://youtu.be/jZusvD_9j2E

 

 

https://youtu.be/SxBHX39eU7o

 

 

https://youtu.be/W48lZkUwMAs

 

 

https://youtu.be/Jw_8CBYxukU

 

 

https://youtu.be/2USV_NHFjYw

 

 

https://youtu.be/kYg9e5eM9xA

 

 

https://youtu.be/jcPSqe-oxPM

 

 

https://youtu.be/gGPGdstTFtA

 

 

https://youtu.be/fOzNlv_u0Jk

 

 

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