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ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico

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Mar 17, 2024

Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo.

Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio.

Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a discutir por qué debemos entrenar como equipo, y finalmente cómo respondemos como equipo (y cómo el sistema está destinado al fracaso si solo envía una ambulancia).

Ejecutar como equipo

Para efectos de esta discusión, existen dos tipos de pacientes en paro cardiaco: los que tienen retorno de circulación espontánea rápida y los que no.

Un ejemplo de un paciente que tiene retorno de circulación espontánea es un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular, que recibe una desfibrilación, y tiene pulso de inmediato.

En este primer paciente hipotético, el éxito está en la descarga inmediata. Este paciente va a salir del paro... si le dan la descarga. No importa quién le de la descarga, o si el dispositivo es automático o manual. Lo importante es que reciba la desfibrilación lo antes posible. Entonces, en este ejemplo, cualquier persona que atienda al paciente puede lograr retorno de circulación espontánea, y verdaderamente solo hace falta una persona que haga lo correcto. En cierta manera, este paciente iba a sobrevivir con relativamente pocas intervenciones. Este paciente no requirió acceso IV, no requirió ventilaciones, no requirió más nada.

En el segundo paciente hipotético, el ritmo no es desfibrilable, y se comienza la resucitación, se logra un acceso vascular y se administra la primera epinefrina, pero no hay pulso todavía. Este segundo paciente requiere que el equipo identifique cuáles son las posibles causas, y haga intervenciones específicas para tratar esas causas.

Ya aquí hay varias intervenciones: compresiones, chequeo de ritmo, acceso vascular, medicamentos, entre otros. El éxito del paciente en paro cardiaco requiere de múltiples intervenciones.

El primer aspecto a considerar es el más simple pero NO puede pasar por alto. ¡Dar compresiones cardiacas cansa físicamente! La realidad del caso es que luego de 1-2 minutos, las compresiones no sirven.

Si alguien quiere entender esto en más detalle, puede venir a alguna de nuestras clases en ECCtrainings (anuncio público no pagado). Nosotros usamos maniquíes que miden objetivamente la calidad de las compresiones. En el curso de ACLS, usted va a ver las compresiones en un SimPad que le muestra si cada compresión está llegando a la profundidad correcta.

El efecto se puede ver tan rápido como 1 minuto. Las compresiones dejan de ser lo suficientemente profundas... y es porque te estás cansando. Pero, todavía tienes reservas de fuerza y puedes comprimir más fuerte para compensar el cansancio... y lo logras. Pero, luego de 2 minutos, tu "100% de esfuerzo" ya no produce compresiones que llegan a las 2".

Entonces, luego de 2 minutos, es necesario que haya otra persona que reemplace al que está dando las compresiones.

Hay personas que pueden comprimir por más de dos minutos. Pero es importante que los rescatadores estén listos para poder reintegrarse al rol de las compresiones si la reanimación se prolonga demasiado. Un paro cardiaco que dure mucho tiempo (no sé qué es mucho tiempo hoy día... 30 minutos? 1 hora?) va a requerir que los rescatadores tengan que regresar a dar compresiones. Si el que está dando las compresiones no se fatiga demasiado, es posible que pueda descansar en los intervalos de tiempo mientras otros (énfasis en plural) están dando las compresiones, y poder estar listo para regresar.

Un ejemplo de cómo NO hacerlo es intercambiar solamente entre quien está dando las compresiones y quien está dando las ventilaciones. Llega el momento en que ambos están fatigados.

Yo sé que esto suena a algo trivial, pero resulta que la calidad de estas compresiones es mucho más importante que otras de las intervenciones "avanzadas". Si el líder de una resucitación está pendiente a dar epinefrina cada 4 minutos pero no está pendiente a la calidad de las compresiones, ¡no está haciendo un buen trabajo!

En este otro episodio del ECCpodcast discuto cómo el énfasis en sostener compresiones de al menos 2" a lo largo de la reanimación ha tenido un efecto dramático en viabilizar pacientes que antes pensábamos que no eran resucitables.

https://www.eccpodcast.com/rcp-de-alta-calidad-por-2-pulgadas/

Entrenar como equipo

En el pasado solíamos evaluar individualmente a los participantes del curso de ACLS.

El curso de ACLS tuvo un cambio significativo hace unos años atrás. Antes, la evaluación final era individual. Ahora, aunque cada participante es evaluado individualmente, la evaluación ocurre dentro del contexto de un escenario donde tienen que trabajar como equipo. De nada sirve que el líder lo "sepa". Si no se puede ejecutar, no sirve.

La realidad del caso es que existen muchos retos cuando se trabaja en equipo. Uno de ellos es la comunicación. Si el líder no puede identificar las prioridades adecuadas y enfocarse en aquellas intervenciones que son más importantes, se diluye en las generalidades de dar compresiones, descarga y epinefrina, o se enfoca en una sola tarea (por ejemplo, la intubación) a expensas de entender qué más está ocurriendo durante la clave.

Ya anteriormente he hablado de cómo debemos manejar la vía aérea en el paro cardiaco y cuál es el efecto de perder al líder dentro de la reanimación por hacer un procedimiento si este no es lo que va a afectar el resultado final.

Por esta razón, y muchos otros retos que ocurren cuando se trabaja en equipo, es necesario practicar y responder en equipo. Por eso el curso de ACLS evalúa a las personas individualmente, pero en el contexto de un equipo.

En este punto ya no estoy estableciendo si es necesario dos o más personas. Estoy estableciendo que es necesario entrenar como equipo.

Responder como equipo

Este es un ejemplo de "entrena como juegas".

La mayoría de los paramédicos trabajan en ambulancias donde solo hay dos personas. Algunos inclusive trabajan solos (literal y figurado, chiste interno). Pero eso no significa que todos los casos se pueden atender solos. Hay pacientes que requieren equipos de trabajo.

Un sistema que envía solamente una ambulancia a un paro cardiaco no está diseñado para salvar vidas. Un sistema que envía una sola ambulancia a un paro cardiaco está diseñado para declarar al paciente muerto.

Esto es lo que ocurre muchas veces: la ambulancia llega, el paciente está muerto, se establece que lleva "mucho tiempo muerto" y se declara muerto al llegar. En otros casos, llegan a la escena, establecen que está en paro cardiaco, comienzan la RCP mientras lo montan en la ambulancia y lo transportan al hospital dándole RCP. El resultado es el mismo: el paciente acaba declarado muerto.

Hoy día sabemos que las compresiones durante el transporte son tan pésimas que el éxito del paciente está en la misma escena.

En este otro episodio del ECCpodcast discuto por qué debemos realizar RCP en la escena hasta lograr retorno de circulación espontánea, y cuándo es apropiado iniciar el transporte.

https://www.eccpodcast.com/paro-cardiaco-rcp-solo-en-la-escena-o-transporte-con-rcp/

El paciente en paro cardiaco no solamente requiere que hayan múltiples personas, sino que todos lleguen rápido. Entonces, no es viable (para el paciente) que primero llegue una ambulancia, establezca que en efecto están en paro cardiaco, y luego despachen a las demás.

La respuesta debe ser simultánea... y esto ya tiene múltiples precedentes dentro de los sistemas de emergencias. Cuando hay un accidente de auto y se sospecha que hay personas atrapadas, es común que se despachen unidades de rescate. Cuando se sospecha que puedan haber múltiples pacientes, despachan múltiples unidades.

Siempre va a ocurrir un escenario donde usted es la primera persona en llegar, pero no significa que va a ser la única persona en llegar. Si usted llega a un accidente de auto y la persona está pillada dentro del carro, no es realista pensar que va a poder hacer todo: la extracción y el manejo médico, especialmente cuando el caso requiera de múltiples intervenciones simultáneas para atender tanto el rescate técnico como el cuidado médico. De igual manera, usted puede ser la primera persona en responder a un paro cardiaco, pero tiene que tener la fé que detrás de usted viene un equipo adicional de respondedores.

Fuera del hospital: Cómo conseguir 8 compresores con una sola ambulancia

No es necesario despachar 5 ambulancias para tener 10 compresores. Lo que hace falta es trabajar como un sistema.

  • Una ambulancia - dos paramédicos
  • Un camión de bomberos - 2-4 bomberos que sepan RCP básica
  • Un camión de rescate - 2 rescatistas que sepan RCP básica
  • Un supervisor

En muchas ciudades, los bomberos también son técnicos en emergencias médicas, o paramédicos. Pero, como mínimo, lo que necesitamos es que sepan dar RCP.

No es un uso oneroso de recursos. La realidad del caso es que no hay paros cardiacos todos los días. Cuando ocurren, se amerita una respuesta apropiada.

Dentro del hospital: cómo conseguir 8 compresores

En muchos hospitales, un paro cardiaco puede atraer a 10 personas, quizás inclusive más. Pero yo he visto hospitales, clínicas y unidades pequeñas donde solamente pudieran tener 3-4 personas.

Por ejemplo, el activar una clave verde o clave azul o como quiera que la quieran llamar, dentro de un hospital no es exclusivamente para que llegue el médico, sino para que llegue ayuda. Por lo tanto, en algunas unidades de cuidados intensivos es necesario activar una clave cuando hay un paciente en paro cardiaco no porque no haya un médico presente, sino porque hacen falta más person as para correr la clave.

En algunos lugares, hace sentido inclusive llamar al 9-1-1 en caso de una emergencia para que venga una ambulancia... no por que tenga la capacidad de transportar al paciente sino por la capacidad de traer más personas para el manejo del paciente.

Las 4 paredes que te rodean hace mucha diferencia

Suena trivial pero el lugar donde realizamos las intervenciones tiene un efecto en cómo percibimos la realidad de la situación. Para un paramédico, dar RCP dentro de un hospital se siente diferente. Para un enfermero o médico, dar RCP en la calle se siente diferente.

Esto se llama factores humanos y puede afectar inclusive al personal dentro del hospital. En ocasiones hay procedimientos que se prefieren hacer en ciertos lugares por ninguna otra razón que conveniencia, a pesar de que el paciente lo necesita aquí y ahora. No me refiero a procedimientos que requieran acceso a otros recursos, como por ejemplo la sala de operaciones, sino procedimientos como intubación, líneas centrales, o cualquier otro aspecto de la reanimación que deba realizarse en el lugar donde está el paciente, pero se retrasa hasta que el paciente llega físicamente a la unidad de cuidados intensivos, por ejemplo.

Convierte la escena a tu conveniencia.

Paro cardiaco fuera del hospital, tienes TODO el espacio, no quieras montarlo en la ambulancia donde tienes MENOS espacio.

Esta foto del paro cardiaco que sufrió Damar Hamlin es bien poderosa. La primera foto muestra la camilla al lado de la escena. Damar Hamlin recibió RCP por 9 minutos en la escena. Damar Hamlin está vivo porque lo atendieron en la escena en vez de montarlo en esa camilla. La segunda foto muestra a todo el estadio observando lo que estaba ocurriendo. Si alguien le dice que le da estrés realizar RCP en público y que esa es la razón por la cual quiere montar al paciente en paro cardiaco dentro de la ambulancia, muéstrele esa foto.

https://www.newswest9.com/article/sports/what-caused-damar-hamlin-to-collapse/513-6bf6b3a9-5cce-41af-aebd-5da24d637dde
https://youtu.be/2TGJQT-JgPI?si=hifcxE_FN_GHJTdr

En el hospital, una forma de convertir la escena a tu conveniencia es cargar con el equipo que sabes que vas a necesitar. Esto es algo que el personal que trabaja dentro del hospital puede aprender de los paramédicos.

El equipo de los carros de paro debe ser estándar dentro de una misma facilidad, pero la realidad es que a veces hay algunos equipos, medicamentos o recursos que están disponibles en algunos lugares más que en otros. Si usted tiene este equipo en un bulto que pueda fácilmente llevar consigo cuando responde a un paro cardiaco fuera de la unidad de cuidados intensivos, va a poder convertir la escena donde está el paciente a su gusto y conveniencia.

Es imposible replicar todos los escenarios dentro de un curso. Pero sí es posible replicar diferentes escenarios dentro de un curso de ACLS. Algunos escenarios pueden ser en un hospital donde el paciente está en una camilla, y otros escenarios pudieran ser en el piso si el equipo trabaja en una ambulancia.

Expertos en resucitación

No debe haber diferencia en la calidad de la RCP ofrecida fuera del hospital con la que se provee dentro del hospital.

La idea de que el paciente sea transportado al hospital para recibir intervenciones que no hay disponibles en la escena no siempre es correcto y debe ser aplicado solamente cuando haga sentido. Con muy pocas excepciones, tenemos todo el equipo que el paciente necesita, y debemos tener el conocimiento de cuándo y cómo considerar usarlo.

Sí existen intervenciones que pudieran ser útiles y que no están disponibles fuera del hospital. Por ejemplo, podemos poner al paciente en ECMO y realizar una trombectomía coronaria o pulmonar durante la resucitación. Pero, si el hospital al que estás transportando NO tiene la capacidad de hacer esto, entonces, ¡qué hacemos considerándolo!

De hecho, tenemos equipo que a veces no hay en el hospital. Muchos sistemas de emergencias médicas cuentan con desfibriladores que pueden medir la calidad de las compresiones y, de esta manera, garantizar que podemos medir y corregir en tiempo real la ejecución. Nuevamente, esto es lo que importa.

De la misma forma que somos expertos en el rescate de un paciente que está dentro de un vehículo accidentado, tenemos que ser expertos en el manejo del paro cardiaco. Es decir, tenemos que adoptar el manejo del paro cardiaco como una de las destrezas que define la profesión.

Mi respuesta a José

Saludos José! ¡Gracias por el comentario! El manejo del paro cardíaco hoy día fuera del hospital es igual al del hospital. Los sistemas de cuidado que tienen buenas estadísticas de sobrevivencia a paro cardíaco emplean una respuesta de múltiples unidades, de la misma manera que los bomberos responden a fuegos grandes con múltiples unidades. Desafortunadamente muchos sistemas no proveen una respuesta diseñada para que haya sobrevivencia. El manejo de paro cardíaco requiere un equipo de trabajo. Nuevamente, gracias por el comentario y esperamos verlo en un curso. - Gustavo Flores MD y EMT-P.

Precisamente a eso es lo que me refiero. Algunas ciudades en EEUU que han logrado estadísticas consistentes de sobrevivencia, tienen una respuesta de un promedio de ocho a 10 personas para un paro cardiaco fuera del hospital. No son cuatro ambulancias, sino quizás una ambulancia, un supervisor, un camión de bomberos, y 1 unidad de rescate. el punto es que hoy día sabemos que por más conocimiento y buenas intenciones que pueda tener una sola persona, se requiere esa dinámica de equipo para lograr todas las tareas, en relativamente poco tiempo, y un alto grado de calidad consistente. Creo que este es un tema importante, me estoy animando a grabar un episodio del ECCpodcast!! Estoy pensando en el título! Por eso dije antes… Gracias por el comentario porque creo que es un tema bien importante.

Feb 26, 2024

Blunt Head Injury in the Elderly: Analysis of the NEXUS II Injury Cohort

Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza.

The association between mechanical CPR and outcomes from in-hospital cardiac arrest: An observational cohort study

En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio.

Lying Flat Shows Big Benefit in LVO Stroke

En este estudio, los pacientes que tienen una oclusión de grandes vasos tuvo una tendencia a mejores resultados en la escala Rankin modificada para función neurológica pos-evento cerebrovascular isquémico si se acostaban en posición supina en vez de la cabeza elevada 30 grados en el periodo desde que se identificó el “stroke” y se llevaba a cabo la trombectomía.

Este resultado puede ser útil en pacientes que están en espera de ser transferidos a un centro que realice la trombectomía. No obstante, no debe realizarse en pacientes que se desconoce si tienen un evento hemorrágico, ya que la posición supina pudiera agravar la presión intracraneal.

Time to Treatment With Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy and Functional Outcomes in Acute Ischemic StrokeA Meta-Analysis

En este estudio, el uso de trombolíticos antes de realizar la trombectomía tuvo beneficios en resultados funcionales a 90 días si se realiza en las primeras 2 horas y 20 minutos del inicio de los síntomas versus llevar a cabo solamente la trombectomía sin la administración primero de trombolíticos.

Feb 12, 2024

Medscape publicó recientemente un artículo editorial y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar.

La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape.

Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte

El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de flujo extremadamente bajo pudiera tener algún estado alterado de consciencia debido a que todavía tiene algo de perfusión cerebral. Sin embargo, el paciente que está en paro cardiaco tiene ausencia de flujo cerebral.

Tipos de experiencias de la muerte

  1. Recuerdo de la muerte - "recuerdo escuchar a mi abuela (que había fallecido recientemente) decir 'tienes que regresar'"
  2. Recuperación de consciencia durante RCP - "recuerdo que cuando desperté me estaban colocando los parches en el pecho y recuerdo la descarga"
  3. Recuperación de consciencia en periodo pos-resucitación - "recuerdo a mi pareja diciendo mi nombre y mi hijo llamándome 'mamá'"
  4. Recuerdos parecidos a los sueños - "sentí que alguien me agarraba la mano; todo esta oscuro y no podía ver nada".

¿Muerte cerebral en 4-6 minutos?

El cerebro puede dejar de funcionar en los primeros 5-10 minutos, pero no necesariamente muere por falta de oxígeno en 5-10 minutos, según el autor del artículo.

Importancia de este tiempo en el énfasis de comenzar temprano.

Las compresiones cardiacas de alta calidad pueden restablecer el flujo sanguíneo al cerebro y detener este reloj.

Las ondas del electroencefalograma pueden mostrar el cese de la actividad eléctrica inicialmente, pero pueden recuperarse inclusive 30-60 minutos de haber comenzar la resucitación.

Intentar buenas compresiones versus "garantizar" buenas compresiones

Las guías establecen cómo se deben realizar las compresiones de alta calidad. Sabemos que los elementos de RCP de alta calidad tienen un efecto directo en mejorar la perfusión cerebral. No obstante, la posibilidad de tener retroalimentación en tiempo real de que las intervenciones están (o no) siendo efectivas puede ser la diferencia entre "intentar" buenas compresiones y "garantizar" buenas compresiones.

Necesidad de retroalimentación en tiempo real

  • Flujo cerebral
  • Localización de las compresiones

La sonografía puede ayudar en tiempo real a contestar estas preguntas ya que el ultrasonido puede medir el flujo de sangre y puede ver la ubicación del corazón y el efecto de las compresiones cardiacas.

Más allá del ACLS

¿Qué le podemos ofrecer a los pacientes? Depende del problema. El tiempo no es un factor, sino la habilidad de corregir la causa del paro. El detener el esfuerzo demasiado temprano puede ser la causa de la muerte del paciente.

Fibrilación ventricular refractaria

Mantener perfusión

  • RCP mecánico
  • ECMO

Proteger el cerebro y corregir la lesión cerebral por hipoxia o anoxia

  • ¿Heads-Up CPR?
  • ¿Hipotermia?
  • ¿Magnesio?

Depresión en sobrevivientes de muerte súbita

Es perfectamente normal tener diferentes emociones luego de un evento extremo. Esto ocurre con el sobreviviente, su familia, los testigos, y los rescatistas.

Existen sobrevivientes que están simplemente felices de haber sobrevivido. Sin embargo, existen muchos sobrevivientes que experimentan depresión clínica. Aunque no todos los pacientes van a necesitar (o querer) ayuda de salud mental posterior a sobrevivir la muerte súbita, es importante poder ofrecer la opción.

Muchas comunidades no tienen acceso a recursos de apoyo. Para llenar este vacío, existen asociaciones de sobrevivientes a paro cardiaco que pueden conectar a los sobrevivientes con otros recursos de ayuda. Los recursos de apoyo tienen que incluir personas que entienden lo que ocurre y están dispuestos en primera línea a escuchar activamente, entre otras intervenciones.

Referencias

Parnia S, Keshavarz Shirazi T, Patel J, Tran L, Sinha N, O'Neill C, Roellke E, Mengotto A, Findlay S, McBrine M, Spiegel R, Tarpey T, Huppert E, Jaffe I, Gonzales AM, Xu J, Koopman E, Perkins GD, Vuylsteke A, Bloom BM, Jarman H, Nam Tong H, Chan L, Lyaker M, Thomas M, Velchev V, Cairns CB, Sharma R, Kulstad E, Scherer E, O'Keeffe T, Foroozesh M, Abe O, Ogedegbe C, Girgis A, Pradhan D, Deakin CD. AWAreness during REsuscitation - II: A multi-center study of consciousness and awareness in cardiac arrest. Resuscitation. 2023 Oct;191:109903. doi: 10.1016/j.resuscitation.2023.109903. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37423492.

Near-Death Experiences During CPR: An Impetus for Better Care

Feb 6, 2024

BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia.

Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le coloca oxígeno al paciente mediante mascarilla de no-reinhalación, obtiene dos accesos vasculares, administra 1 mg de atropina y se prepara para realizar intervenciones de segunda línea para aumentar la frecuencia cardiaca, entre ellas, la administración de una infusión de adrenalina y la colocación de un marcapasos externo.

Los algoritmos están hechos para evitar desastres. No necesariamente representan el mejor cuidado posible. En este caso, el algoritmo de bradicardia nos dice qué acciones debemos hacer de inicio para mantener al paciente vivo.

Sin embargo, no está funcionando. ¿Por qué? Debido a la hiperkalemia.

Los medicamentos que causan bloqueo de la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pueden provocar episodios de hipotensión severa y refractaria en el contexto de fallo renal agudo.

Bloqueo AV + fallo renal agudo

El fallo renal puede ocurrir por cualquier causa no relacionada. El fallo renal pre-renal puede ocurrir, por ejemplo, por deshidratación severa o cualquier otra causa de pobre perfusión sistémica.

El fallo renal produce hiperkalemia. La hiperkalemia y el bloqueo del nodo AV por los bloqueadores beta y/o por los bloqueadores de canales de calcio produce la hipotensión.

BRASH: un acrónimo a recordar cuando se trata bradicardias sintomáticas

  • Bradicardia
  • Fallo Renal
  • Bloqueo AV
  • Shock
  • Hiperkalemia

Cada una de estas condiciones presenta un problema por sí mismo. Cuando se combinan, tienen un efecto sinergístico. Es decir, tiene un efecto más potente que la suma de sus partes individuales.

BRASH no es un diagnóstico por separado, sino una descripción de los signos y síntomas asociados al ciclo vicioso de bradicardia, shock, fallo renal e hiperkalemia.

Ciclo vicioso de bradicadia, shock, fallo renal e hiperkalemia

La bradicardia puede venir por los medicamentos y/o por la hiperkalemia. En el paciente que ya toma estos medicamentos de forma continua, es posible que un deterioro súbito en la función renal de paso a la hiperkalemia.

La causa del deterioro súbito de la función renal puede ser por cualquier causa pre-renal, renal o pos-renal. Una causa común de fallo renal pre-renal es cualquier causa de shock que provoque un episodio sostenido de pobre perfusión renal. El resultado es un aumento en los niveles de potasio debido a la pobre eliminación renal.

La hiperkalemia produce bloqueo AV y bradicardia, lo que puede agravar aún más la bradicardia y agravar aún más la pobre perfusión renal, lo que provoca a su vez una peor hiperkalemia.

SAMPLE

El historial clínico del paciente es fundamental para entender el problema.

  • Signos y síntomas
  • Alergias
  • Medicamentos
  • Padecimientos
  • Última ingesta ("last meal")
  • Evento que precedió la emergencia

Pistas importantes del historial

El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente esté tomando medicamentos que bloquean el nodo AV. Quizás un cambio reciente en la dosis, o la introducción de otro medicamento que tenga un efecto en los niveles de potasio puede ser el detonante reciente.

El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente ya padezca de una condición renal previa.

El historial puede dar a relucir algún evento reciente que haya provocado el deterioro agudo en la función renal.

Trate la bradicardia, la hiperkalemia y la causa de la pobre perfusión

El manejo de la bradicardia puede no ser suficiente para lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente con BRASH.

Es importante reconocer rápidamente y tratar de inmediato de la hiperkalemia. Aunque las ondas T picudas e hiperagudas son signos clásicos de la hiperkalemia, son signos demasiado tempranos. La evolución natural de la condición va a producir bloqueo AV y prolongamiento del complejo QRS. Es decir, es la propia bradicardia y bloqueo AV el mejor signo de que el paciente puede tener una hiperkalemia.

Simultáneo al manejo de la bradicardia y de la hiperkalemia, es esencial tratar la causa que está provocando la pobre perfusión renal (por ejemplo, fallo pre-renal por pobre perfusión). Si esto no se corrige, el escenario va a volver a repetirse.

Pequeños estímulos con grandes efectos

Como mencionado anteriormente, el efecto de esta combinación es sinergístico. Es decir, el efecto combinado es más grande que la suma de sus efectos individuales.

No tiene que haber ocurrido un cambio en la dosis que el paciente está tomando del medicamento que bloquea el nodo AV, ni tiene que ser una dosis especialmente alta. Puede ser la misma dosis que ha tomado por largo tiempo sin efectos adversos.

Un episodio reciente de deshidratación no tiene que llevar a fallo renal pre-renal. Sin embargo, en presencia del efecto del medicamento que bloquea el nodo AV, tiene un efecto dramático en el riñón.

La hiperkalemia no tiene que ser de inicio muy alta. Es decir, no hay una correlación entre niveles específicos de potasio en sangre y los efectos observados. Peor aún, los cambios en el EKG no necesariamente van a progresar de la misma manera que siempre se habla de la hiperkalemia (primero ondas T hiperagudas). Como mencioné anteriormente, la bradicardia quizás es el único indicio.

Entonces, cada uno de los estímulos no tiene que ser muy significativo: una dosis normal del medicamento que siempre ha tomado, un episodio relativamente benigno de deshidratación (por ejemplo), un nivel de potasio levemente elevado... pero la combinación produce una bradicardia severa, con fallo renal, bloqueo AV, shock e hiperkalemia... mejor conocido como BRASH.

Referencias

Arif AW, Khan MS, Masri A, Mba B, Talha Ayub M, Doukky R. BRASH Syndrome with Hyperkalemia: An Under-Recognized Clinical Condition. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2020 Jul-Sep;16(3):241-244. doi: 10.14797/mdcj-16-3-241. PMID: 33133361; PMCID: PMC7587309.

Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32565167.

Lizyness K, Dewald O. BRASH Syndrome. [Updated 2023 Mar 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570643/

https://emcrit.org/ibcc/brash/
https://litfl.com/brash-syndrome/
Jan 22, 2024

La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (Society for Critical Care Medicine, o SCCM) publicó en la revista JAMA la actualización a la definición de sepsis pediátrica en pacientes menores de 18 años.

La revisión del 2016 que dio paso a la 3era definición por consenso solo aplicó a pacientes adultos. En este otro episodio del ECCpodcast discuto la definición de sepsis en pacientes adultos.

Como especie, nuestra fisiología no ha evolucionado. Lo que ha evolucionado es nuestro entendimiento de la condición y por ende la forma en que definimos qué es sepsis.

Definición Sepsis 3.0 del 2016

Sepsis no es solamente una infección severa. Sepsis es fallo orgánico asociado a una infección, debido a una respuesta anormal del cuerpo a la infección.

Para definir el fallo orgánico, se utilizó la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (también llamado Sepsis-Related Organ Failure Assessment y Systemic Organ Failure Assessment). Shock séptico fue definido como un paciente con que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg y lactato mayor de 2 mmol/L.

Debido a que la definición incluye números que aplican solamente a adultos, es necesario definirlos en el contexto de pacientes pediátricos. Debido a que la definición de Sepsis 3.0 aplica solamente a los pacientes adultos, la definición operante de sepsis pedíátrica incluía (hasta ahora) los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés).

Ya sabemos, de la definición de Sepsis 3.0, que los criterios de SIRS tienen serias limitaciones a la hora de definir sepsis. No significa que no sea útiles como signos de alerta de que un paciente pudiera requerir atención médica de emergencia, pero no necesariamente están asociados a resultados adversos en pacientes pediátricos.

Por lo tanto, desde que se publicó la definición de Sepsis 3.0 en el 2016 estamos esperando la definición de sepsis pediátrica. Poder hacer esto requiere el mismo rigor científico que para la contraparte adulta, pero al fin se completó y aquí lo tenemos.

Conceptualmente hablando, sepsis en adultos y pediátricos es muy parecido. De hecho, desde el 2016, muchos estamos usando el fallo orgánico en el marco de referirnos a alguien con sepsis indistintamente de la edad. La razón es simple: el concepto de sepsis es que sepsis no es solamente la respuesta normal a una infección, sino una respuesta anormal que está causando una amenaza a la vida.

El hecho de que el paciente tenga un fallo orgánico distal al punto de la infección original refleja la naturaleza sistémica del proceso que lleva a la sepsis.

¿Los niños son adultos pequeños?

Obviamente hay diferencias entre los adultos y pediátricos:

  • Signos vitales normales varían según la edad.
  • Sistema inmune varía según la edad
  • Comorbilidades son diferentes

Así es que cuando se define la condición en pacientes pediátricos hay que utilizar números diferentes. Los números de la puntuación SOFA no aplican a los pediátricos.

By Dr. Julio Javier Gamazo del RioServicio de Urgencias. Hospital Universitario de GaldakaoDr. Jesús Álvarez ManzanaresServicio de Urgencias. Hospital Universitario Río HortegaDr. Juan González del CastilloServicio de Urgencias. Hospital Universitario Clínico San Carlos - http://semes.org/sites/default/files/archivos/Los-Nuevos-Criterios-De-Sepsis.pdf, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=54877568

Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix

En pacientes con infección, se define sepsis pediátrica cuando el paciente pediátrico tiene al menos 2 puntos en la Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix, que consiste en un agregado de fallo cardiovascular, respiratorio, neurológico y de coagulación.

Es importante señalar que esta escala sirve en pacientes con una infección sospechada o confirmada. No es una escala que se puede utilizar en otro contexto que no sea la evaluación de un paciente pediátrico con infección.

JAMA. Published online  January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179

Aplica a pacientes de 18 años o menos, pero no aplica a recién nacidos, o neonatos que hayan nacido menores de 37 semanas de gestación.

Toda recomendación hecha en base a evidencia obtenida de pacientes adultos tiene que ser investigada en una población pediátrica antes de concluir que es aplicable.

Shock séptico = sepsis + disfunción cardiovascular

La disfunción cardiovascular se puede medir funcionalmente como un paciente con al menos 1 punto en los criterios cardiovasculares.

Es decir, un paciente pediátrico que tenga criterios de sepsis (2 puntos o más en la Escala de Sepsis Pediátrica) de los cuales al menos 1 punto provenga de los criterios cardiovasculares:

  • Hipotensión severa para la edad
  • Lactato > 5 mmol/L
  • Uso de medicamentos vasoactivos

Poniéndolo todo junto

JAMA. Published online  January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179

Generalizabilidad

El artículo de la nueva definición detalla la sensibilidad de la nueva definición en contextos de altos recursos versus bajos recursos. Es decir, la nueva definición de sepsis pediátrica es más fácil de medir en lugares de bajos recursos en comparación a la puntuación SOFA para adultos. La Puntuación de Sepsis de Phoenix incluye criterios como la disfunción de la coagulación que pudieran no estar disponibles fácilmente en escenarios de bajos recursos, pero los autores concluyen que existe suficiente redundancia con los demás criterios para mantener una sensibilidad adecuada.

La Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix utiliza evalúa solamente 4 órganos. Sin embargo, existe otra variante que es la Escala Phoenix-8 que evalúa otros órganos. Estas evaluaciones adicionales pudieran no estar disponibles en lugares de bajos recursos, pero no deja de ser criterios adicionales a considerar al evaluar pacientes que requieran algún apoyo multisistémico.

Para más información sobre la validación de los Criterios de Sepsis Pediátrica de Phoenix, vea este otro artículo publicado simultáneamente a la nueva definición.

Limitación

La Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix es una forma de definir que el paciente ya tiene sepsis. No es una herramienta para identificar el paciente en riesgo de desarrollar sepsis. Entonces, es importante recordar que solamente porque un paciente NO cumpla con los criterios de la Puntuación de Sepsis de Phoenix no significa que no requiere atención agresiva a la infección.

Referencias

Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE, et al. Development and Validation of the Phoenix Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0196

Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179

Oct 28, 2023

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por digoxina.

Índice terapéutico de la dioxina

El índice terapéutico mide la seguridad de un medicamento.

Un medicamento con un índice terapéutico reducido significa que es necesario mantener una concentración muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve tóxica.

Según la farmacocinética y farmacodinamia, para que un medicamento sea efectivo, el cuerpo tiene primero que absorberlo a la circulación. Una vez en la circulación, el cuerpo va a metabolizarlo hasta eliminarlo completamente.

Luego de un tiempo determinado, la dosis que queda en el cuerpo ya deja de ser efectiva. Si es necesario mantener una concentración constante en la sangre, entonces es necesario seguir administrando otras dosis a intervalos definidos para asegurar que el cuerpo siga teniendo un suplido constante de la droga para reemplazar lo que se va eliminando.

La digoxina tiene un índice terapéutico muy reducido. Quiere decir que es necesario administrar una cantidad precisa del medicamento y medir cuánto es el nivel en la sangre para evitar correr el riesgo de haber administrado demasiado.

La digoxina se excreta a través de los riñones. Si un paciente desarrolla fallo renal agudo, pudiera tener un aumento clínicamente significativo de los niveles de digoxina.

Medicamentos que alteran la fracción libre de la digoxina

Disminución del efecto de la digoxina

  • Carbamazepine, fosfenitoína y fenobarbital
  • Rifampin

Aumento del efecto de la digoxina

  • Amiodarona, carvedilol, ranozaline, ticagrelol
  • Verapamil, tacrolimus, cyclosporine
  • Azitromicina, eritromicina y claritromicina
  • Fungicidas azoles

Signos y síntomas de la intoxicación por digoxina

La intoxicación con digoxina puede producir una amplia gama de signos y síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardiacos:

  • Signos cardiacos
    • Cambios en el segmento ST (La descripción clásica del EKG del paciente con intoxicación con digoxina es una depresión del segmento ST con una curva cóncava.)
    • Cambios en el intervalo QTc
    • Taquicardia atrial
    • Taquicardia nodal
    • Taquicardia ventricular (especialmente taquicardia ventricular bidireccional)
    • Bradicardia y bloqueo AV (1er grado y 2ndo grado Tipo 1)
    • Bigeminismo ventricular
    • Fibrilación ventricular o asístole
  • Signos gastrointestinales (intoxicación aguda)
    • Anorexia
    • Náusea
    • Vómitos
    • Diarrea
    • Disturbios visuales (color amarillo o verde)
  • Signos neurológicos (intoxicación crónica)
    • Confusión
    • Debilidad
    • Síncope
    • Convulsiones
  • Hiperkalemia
    • Nota: La hipokalemia (causada, por ejemplo, por el uso de diuréticos) puede causar toxicidad por digoxina.
    • Si el paciente tiene hipokalemia, pudiera ser necesario suplementar con potasio si se va a usar anticuerpos antidigoxina porque estos van a bajar los niveles de potasio aún mas.

Si el paciente toma digoxina, es posible que los signos y síntomas que ve sea por la digoxina.

La hiperkalemia por digoxina

La intoxicación por digoxina puede causar hiperkalemia, pero el mecanismo de la hiperkalemia inducida por digoxina es diferente al mecanismo de la hiperkalemia por otras causas. Por lo tanto, el manejo es diferente.

Mecanismo de hiperkamia por digoxina

Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio en las células cardiacas.

El movimiento de calcio hacia afuera de la célula depende del movimiento de sodio. Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio, por lo tanto están inhibiendo el movimiento de sodio.

La inhibición de la bomba de sodio y potasio produce que el potasio deje de entrar a la célula, acumulándose afuera (hiperkalemia).

La bomba de sodio y potasio no produce un balance eléctrico perfecto, por lo que el cuerpo recurre al movimiento de sodio y calcio para completar la repolarización. Al dejar de funcionar la bomba de sodio y potasio, aumentan los niveles de calcio dentro de la célula. Normalmente, este aumento en la concentración de calcio produce un aumento en la fuerza de contractilidad del músculo cardiaco. En teoría, y una muy limitada evidencia, si se inyecta más calcio para tratar la hiperkalemia, se puede agravar los niveles ya elevados de calcio dentro de la célula y se puede producir una contracción continua (contracción tetánica) que lleva a paro cardiaco.

Aunque esto es un riesgo teórico, no hay mucha data que apoye la teoría y tampoco hay mucha data de que el calcio apoye este tipo de hiperkalemia porque el mecanismo es diferente.

Manejo de la hiperkalemia por digoxina

El manejo de la hiperkalemia por inducida por digoxina consiste primariamente en la administración de anticuerpos antidigoxina.

Consulte al Centro de Control de Envenenamientos

En los Estados Unidos y Puerto Rico, 1-800-222-1222.

Algunos pacientes con ingestas recientes (< 1 hr) pudieran beneficiarse del uso de carbón activado. Pero, en general, el manejo se centra alrededor del uso de los anticuerpos antidigoxina.

Recomendaciones de la American Heart Association para paro cardiaco por intoxicación con digoxina

  • Recomendamos la administración de anticuerpos antidigoxina para envenenamientos con digoxina o digitoxina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
  • Es razonable administrar anticuerpos antidigoxina para envenenamiento por sapo bufo o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar anticuerpos antidigoxina para tratar envenenamientos por glicósidos cardiacos que no sean digoxina, digitoxina, sapo bufo, o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar atropina para bradidisritmias causadas por digoxina y otros envenenamientos por glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar un marcapasos eléctrico para tratar bradidisritmias debido a envenenamiento por digoxina y otros glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar lidocaína, fenitoína, o bretilio para tratar disritmias ventriculares causadas por digitálicos y otros glicósidos cardiacos hasta que se pueda obtener anticuerpos antidigitálicos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
  • No recomendamos el uso de hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, o plasmaféresis para tratar envenenamiento por digoxina. (Clase de recomendación: 3: no beneficio, Nivel de evidencia: B-NR)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

https://litfl.com/digoxin-toxicity-ecg-library/
https://litfl.com/digoxin-effect-ecg-library/
https://litfl.com/calcium-digoxin-toxicity-and-stone-heart-theory/#:~:text=This%20is%20based%20on%20the,by%20causing%20delayed%20after%2Ddepolarisations
https://emcrit.org/ibcc/dig/#:~:text=mechanism%20of%20action%20of%20digoxin,in%20patients%20with%20digoxin%20overdose.
Oct 24, 2023

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

Este es el cuarto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cianuro.

En adición a su uso en la limpieza de joyería, laboratorios y en procesos industriales, el cianuro se puede liberar en fuegos estructurales debido a la combustión incompleta de productos que contienen nitrógeno, tales como los plásticos, vinyl, lana y la seda.

Mecanismo de toxicidad del cianuro

El cianuro afecta la capacidad de la célula para utilizar el oxígeno. En específico, inhibe la respiración celular en la mitocondria. Esto puede llevar rápidamente a signos severos de hipoxia con colapso cardiovascular.

Debido a que no es práctico obtener niveles de cianuro en un tiempo razonable, se debe sospechar dentro del contexto de alguien que ha estado potencialmente expuesto y/o esté experimentando signos de hipoxia refractaria.

Antídotos: Hidroxocobalamina (Vitamina B-12), nitrito de sodio y tiosulfato de sodio

El antídoto preferido es la vitamina B-12 (hidroxocobalamina). En segundo plano, puede considerarse el nitrito de sodio, sin embargo, puede complicar la hipoxia en presencia de intoxicación con monóxido de carbono.

El tiosulfato de sodio se puede añadir a cualquiera de las dos intervenciones anteriores.

Oxígeno al 100%

La guía de la AHA menciona que algunos estudios en animales sugieren un mayor beneficio de los antídotos cuando se combinan con terapia de oxígeno al 100%, pero que no hay estudios hechos en humanos.

Aunque esta sección trata específicamente la intoxicación con cianuro, es importante enfatizar que la exposición más común al cianuro es en fuegos estructurales y, por lo tanto, es necesario considerar también el monóxido de carbono. El tratamiento de la intoxicación con monóxido de carbono es oxígeno al 100%.

Resumen de recomendaciones de la American Heart Association para intoxicación con cianuro

  • Recomendamos que se administre hidroxocobalamina para la intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia C-LD)
  • Recomendamos que el nitrito de sodio se administre para intoxicación con cianuro cuando no esté disponible la hidroxocobalamina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD)
  • En adición a administrar la hidroxocobalamina o el nitrito de sodio, es razonable administrar tiosulfato de sodio para la intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable administrar oxígeno al 100% para intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación 2a, Nivel de evidencia: C-EO)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

Oct 19, 2023

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

Este es el tercer episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cocaína.

Toxíndrome clásico de intoxicación por cocaína

El toxíndome clásico de la intoxicación por cocaína está basado en la sobre-estimulación simpatomimética.

A pesar de que la cocaína hace daño aún en dosis bajas, muchas personas usan la cocaína ilegalmente con fines recreaciones debido a su efecto de estimulación alfa y beta. Por lo tanto, hay pacientes que tienen presencia de cocaína pero no necesariamente tienen una queja principal asociada al uso de la cocaína.

Para efectos de esta discusión, vamos a dividir los pacientes que usan cocaína en tres escenarios:

  1. Los pacientes que tienen signos típicos asociados al consumo de cocaína, con o sin una queja principal que amenaze la vida.
  2. Los pacientes con efectos adversos severos
  3. Paro cardiaco

La cocaína produce signos y síntomas típicos de la estimulación alfa y beta:

  • Taquicardia
  • Hipertermia
  • Hipertensión
  • Diaforesis
  • Agitación

Dejando a un lado temporalmente la discusión de los efectos adversos a la salud, dos personas pudieran percibir estos signos de forma diferente: uno pudiera desearlo al punto de que la usa para obtener esta estimulación, y otra persona pudiera percibirlo como efectos no deseados. Es posible que las palpitaciones, sudoración y agitación sean percibidas como un signo desagradable. No obstante, es parte del efecto clásico de la cocaína y pudiera, o no, requerir atención médica de emergencia.

En otros pacientes, la estimulación excesiva de los receptores beta y alfa pudiera producir una emergencia hipertensiva, vasoespasmo coronario, disección aórtica, y/o arritmias cardiacas que requieran atención médica de emergencia.

Para efectos de esta discusión, voy a considerar el paciente en paro cardiaco como un escenario diferente porque el manejo es diferente.

Manejo de emergencias asociadas al uso de cocaína

Aunque los efectos anteriores, especialmente el potencial para producir infartos y arritmias, puede ser suficiente para llevar al paciente a un paro cardiaco, existe otro mecanismo por el cual el uso de cocaína está asociado a inestabilidad hemodinámica, arritmias y paro cardiaco: bloqueo de los canales de sodio y potasio.

En el episodio anterior del ECCpodcast les mencionaba que el propranolol, a pesar de que puede producir inestabilidad puramente por el bloqueo de los canales beta, también actúa como bloqueador de canal de sodio y es este último mecanismo el que lo hace más peligroso que los demás betabloqueadores.

De la misma manera, la cocaína puede producir efectos de bloqueo de canales de sodio y potasio que están asociados a emergencias médicas.

Efectos debido al bloqueo de canales de sodio

  • Prolongación del QRS
  • Taquicardia de complejo ancho

El manejo del bloqueo de canales de sodio puede incluir el uso de bicarbonato de sodio.

Efectos debido al bloqueo de canales de potasio

  • Prolongación del intervalo QTc

La prolongación del intervalo QTc puede dar paso a una taquicardia ventricular polimórfica. El manejo de esta puede incluir el uso de magnesio.

Otros efectos debido a sobre-estimulación alfa y beta

En términos generales, el manejo de la sobre-estimulación por la cocaína está basado en el uso de benzodiazepinas para manejar los síntomas y jarabe de tiempo. Pueden haber algunas recomendaciones adicionales según el contexto clínico.

Emergencias hipertensivas y síndrome coronario agudo

La cocaína puede producir espasmo de las arterias coronarias, especialmente en personas que usan cocaína por primera vez. Es un mecanismo clásico de dolor de pecho y de síndrome coronario agudo en pacientes jóvenes.

No obstante, el uso de cocaína, aún en dosis bajas, está asociado a eventos cardiovasculares mayores. La cocaína puede acelerar la producción de placas ateromatosas en las arterias coronarias, lo que puede inducir a enfermedad coronaria y síndrome coronario agudo.

Las guías de la American Heart Association recomiendan que se usen vasodilatadores como los nitratos, la fentolamina y los bloqueadores de canales de calcio para pacientes con vasoespasmo coronario y/o emergencias hipertensivas.

Arritmias ventriculares

Al igual que con las arritmias ventriculares por propranolol, se recomienda el uso de lidocaína en vez de amiodarona o procainamida en pacientes con arritmias ventriculares, por el hecho del bloqueo de los canales de potasio.

Taquicardias atriales

La estimulación beta puede producir taquicardias atriales tales como taquicardia sinusal, fibrilación atrial o taquicardias nodales.

Los betabloqueadores históricamente han estado prohibidos en los pacientes con taquicardias por cocaína. La estimulación simpática de la cocaína incluye efectos en los receptores alfa y beta (1 y 2). La estimulación alfa provoca vasoconstricción, pero la estimulación B2 provoca vasodilatación arterial. En otras palabras, la vasodilatación por B2 mantiene a raya la vasoconstricción por alfa. Si se elimina el efecto B2 (por el betabloqueador), ocurre una estimulación alfa sin oposición, lo que puede llevar a una crisis hipertensiva.

Podemos argumentar que esto no se ve frecuentemente, y que algunos pacientes que son admitidos con síndrome coronario agudo y que han sido administrados betabloqueadores luego dan positivo a cocaína y nunca experimentaron una crisis hipertensiva. Aunque esto no ocurre en todos los pacientes, es una complicación potencial que puede ser evitada usando otro medicamento que no sea un betabloqueador.

Paro cardiaco por intoxicación con cocaína

Posiblemente lo único antes mencionado que aplique durante el manejo del paro cardiaco es la consideración del uso de bicarbonato y lidocaína.

Resumen: Recomendaciones de la AHA para el manejo de pacientes con intoxicación por cocaína

  • Recomendamos el enfriamiento rápido externo para pacientes con hipertermia que amenaza la vida por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación 1, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable administrar bicarbonato de sodio para taquicardias de complejo ancho o paro cardiaco por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable administrar lidocaína para taquicardias de complejo ancho por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable administrar vasodilatadores (ej. nitratos, fentolamina, bloqueador de canal de calcio) para pacientes con vasoespasmo coronario o emergencias hipertensivas inducidas por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

Oct 12, 2023

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

Este es el segundo episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos.

A pesar del efecto de bloqueo de los receptores beta 1 y beta 2, el propranlol y el sotalol pueden causar inestabilidad cardiaca por bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, respectivamente. Por lo tanto, el manejo de estos dos β-bloqueadores requiere una discusión adicional.

Bloqueadores de canales beta

La presentación del paciente con intoxicación con betabloqueadores incluye:

  • Hipotensión
  • Bradicardia
  • Hipoglicemia
  • Hiperkalemia
  • Coma, convulsiones

Manejo de sobredosis con betabloqueadores

  • Atropina
  • Glucagón
  • Calcio (debido a hiperkalemia por intoxicación)
  • Vasopresores
  • Insulina en altas dosis
  • Dextrosa (hipoglucemia debido a intoxicación, y debido a la insulina)
  • ILE Therapy

Resumen de las recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con betabloqueadores

  • Recomendamos la administración de insulina en altas dosis para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores refractario a, o en conjunto con, terapia con vasopresores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B, NR
  • Recomendamos que se administren vasopresores para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable usar un bolo de glucagón, seguido de una infusión continua, para la bradicardia o hipotensión debido a envenenamiento por betabloqueadores. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD
  • Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO para amenaza a la vida por sobredosis de betabloqueadores con shock cardiogénico refractario a intervenciones farmacológicas. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD
  • Puede ser razonable administrar atropina para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD
  • Puede ser razonable intentar el uso de marcapasos eléctrico para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD
  • Puede ser razonable usar hemodiálisis para amenazas a la vida por sobredosis con atenolol o sotalol. Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD
  • La terapia de emulsión de lípidos intravenosos no es de beneficio para envenenamientos que amenazan la vida con betabloqueadores. Clase de recomendación: 3 no hay beneficio. Nivel de evidencia: C-LD

Notas adicionales sobre el propranolol

La sobredosis con propranolol puede producir un bloqueo en los canales de sodio. Los bloqueos de canales de sodio se manifiestan prolongación del complejo QRS y un complejo QRS predominantemente positivo en aVR. El manejo de los pacientes con intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio requiere la administración de bicarbonato de sodio.

La amiodarona y la procainamida están contraindicadas en el manejo de los pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de sodio.

Esta Guía de la AHA discute el tema de las intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio en otra sección, por lo que este tema no se expandió en esta sección de intoxicaciones con betabloqueadores.

Notas adicionales sobre sotalol

La sobredosis con sotalol puede producir prolongación del completo QTc, y como resultado el paciente puede tener torsada de punto. 

Bloqueadores de canales de calcio

Dos tipos de bloqueadores de canales de calcio:

  • Dihidropiridinos (frecuencia)
    • Nifedipina
    • Amlodipina
  • No-dihidropiridinos (vasodilatación)
    • Diltiazem
    • Verapamil

Resumen de recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con bloqueadores de canales de calcio

  • Recomendamos la administración de vasopresores para la hipotensión por envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
  • Recomendamos la administración de insulina en dosis alta para hipotenso debido a envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
  • Es razonable administrar calcio para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable administrar atropina para bradicardias hemodinámicamente significativas debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo tales como VA-ECMO para shock cardiogénico debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio que sea refractario a intervenciones farmacológicas. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable tratar con marcapasos eléctrico para envenenamientos con bloqueadores de canales de calcio con bradicardia refractaria. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
  • La utilidad de los bolos e infusión de glucagón para envenenamientos por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • La utilidad de administrar azul de metileno para shock vasodilatorio refractario debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • El uso rutinario de terapia con emulsión de lípidos intravenosos para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio no está recomendado. (Clase de recomendación: 3, no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-LD)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

https://litfl.com/beta-blocker-toxicity/ 

https://litfl.com/glucagon-as-an-antidote/

https://litfl.com/high-dose-insulin-euglycaemic-therapy/

Oct 9, 2023

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

Este es el segundo episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos.

A pesar del efecto de bloqueo de los receptores beta 1 y beta 2, el propranlol y el sotalol pueden causar inestabilidad cardiaca por bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, respectivamente. Por lo tanto, el manejo de estos dos β-bloqueadores requiere una discusión adicional.

Bloqueadores de canales beta

La presentación del paciente con intoxicación con betabloqueadores incluye:

  • Hipotensión
  • Bradicardia
  • Hipoglicemia
  • Hiperkalemia
  • Coma, convulsiones

Manejo de sobredosis con betabloqueadores

  • Atropina
  • Glucagón
  • Calcio (debido a hiperkalemia por intoxicación)
  • Vasopresores
  • Insulina en altas dosis
  • Dextrosa (hipoglucemia debido a intoxicación, y debido a la insulina)
  • ILE Therapy

Resumen de las recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con betabloqueadores

  • Recomendamos la administración de insulina en altas dosis para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores refractario a, o en conjunto con, terapia con vasopresores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B, NR
  • Recomendamos que se administren vasopresores para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable usar un bolo de glucagón, seguido de una infusión continua, para la bradicardia o hipotensión debido a envenenamiento por betabloqueadores. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD
  • Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO para amenaza a la vida por sobredosis de betabloqueadores con shock cardiogénico refractario a intervenciones farmacológicas. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD
  • Puede ser razonable administrar atropina para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD
  • Puede ser razonable intentar el uso de marcapasos eléctrico para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD
  • Puede ser razonable usar hemodiálisis para amenazas a la vida por sobredosis con atenolol o sotalol. Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD
  • La terapia de emulsión de lípidos intravenosos no es de beneficio para envenenamientos que amenazan la vida con betabloqueadores. Clase de recomendación: 3 no hay beneficio. Nivel de evidencia: C-LD

Notas adicionales sobre el propranolol

La sobredosis con propranolol puede producir un bloqueo en los canales de sodio. Los bloqueos de canales de sodio se manifiestan prolongación del complejo QRS y un complejo QRS predominantemente positivo en aVR. El manejo de los pacientes con intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio requiere la administración de bicarbonato de sodio.

La amiodarona y la procainamida están contraindicadas en el manejo de los pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de sodio.

Esta Guía de la AHA discute el tema de las intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio en otra sección, por lo que este tema no se expandió en esta sección de intoxicaciones con betabloqueadores.

Notas adicionales sobre sotalol

La sobredosis con sotalol puede producir prolongación del completo QTc, y como resultado el paciente puede tener torsada de punto. 

Bloqueadores de canales de calcio

Dos tipos de bloqueadores de canales de calcio:

  • Dihidropiridinos (frecuencia)
    • Nifedipina
    • Amlodipina
  • No-dihidropiridinos (vasodilatación)
    • Diltiazem
    • Verapamil

Resumen de recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con bloqueadores de canales de calcio

  • Recomendamos la administración de vasopresores para la hipotensión por envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
  • Recomendamos la administración de insulina en dosis alta para hipotenso debido a envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
  • Es razonable administrar calcio para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable administrar atropina para bradicardias hemodinámicamente significativas debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo tales como VA-ECMO para shock cardiogénico debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio que sea refractario a intervenciones farmacológicas. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable tratar con marcapasos eléctrico para envenenamientos con bloqueadores de canales de calcio con bradicardia refractaria. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
  • La utilidad de los bolos e infusión de glucagón para envenenamientos por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • La utilidad de administrar azul de metileno para shock vasodilatorio refractario debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • El uso rutinario de terapia con emulsión de lípidos intravenosos para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio no está recomendado. (Clase de recomendación: 3, no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-LD)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

https://litfl.com/beta-blocker-toxicity/ 

https://litfl.com/glucagon-as-an-antidote/

https://litfl.com/high-dose-insulin-euglycaemic-therapy/

Oct 3, 2023

Las dos respuestas comunes son: "lo más arriba posible" y "aproximadamente 5 centímetros proximal a la herida"... y, dependiendo del contexto, ¡ambas respuestas están correctas!

En teoría, no es necesario colocar un torniquete lo más arriba posible si podemos identificar el punto exacto del sangrado. Sin embargo, en muchas ocasiones pudiera ser difícil identificar el punto exacto del sangrado.

Posibles dificultades a la hora de identificar el lugar de sangrado

Por ejemplo, la ropa absorbe la sangre y es posible que se vea una gran mancha de sangre. Si la ropa es oscura, puede ser aún más difícil. Es posible que el paciente tenga múltiples sangrados en la misma extremidad. Si se coloca un torniquete entre medio de ambos sangrados, no va a ser efectivo para el sangrado más proximal.

Por lo tanto, es necesario exponer el área para identificar los puntos exactos de sangrado.

"Alto y apretado"

Si hay duda de dónde colocarlo, colóquelo "alto y apretado". 

En un escenario donde hayan múltiples problemas que resolver en poco tiempo (por ejemplo, un escenario de combate, táctico, múltiples amenazas a la vida, y/o múltiples pacientes), lo más fácil, rápido y efectivo es colocar el torniquete en el lugar más cercano al torso.

Presión directa versus torniquete

Otro ejemplo de una pregunta que trae controversia en el entorno de primeros auxilios a heridas es si se debe aplicar presión directa a una herida que está sangrando.

No todas las heridas provocan un sangrado exanguinante. No todas las heridas provocan una lesión vascular que produzca un sangrado que amenace la vida. Partiendo de la premisa de que muchas de las heridas que no amenazan la vida pueden ser controladas con presión directa sobre la herida, es lógico asumir que la mayoría de los sangrados pueden ser controlados con presión directa. 

Si se describe el sangrado como "masivo" o "exanguiante" (o cualquier sinónimo), entonces, la primera intervención debe ser colocar un torniquete en la extremidad afectada. 

 

Aug 5, 2023

Parte de la serie de temas relacionados a shock.

Jun 6, 2023

Dos guías importantes sobre el manejo de pacientes con trauma a la cabeza fueron actualizadas en el 2023. Las "Guías de cuidado prehospitalario de la lesión traumática cerebral" del Brain Trauma Foundation y la guía "Trauma a la cabeza: Evaluación y manejo inicial" del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

En su mayoría, la nueva guía del Brain Trauma Foundation consistió en una re-evaluación de la evidencia actual sobre el tema en cuestión. De igual forma, el sitio web de NICE tiene la sumatoria de todas las recomendaciones vigentes, incluyendo las más recientes.

Es importante señalar que este artículo no discute todos los componentes de las guías nuevas, sino los cambios más relevantes y/o significativos. Para más información, consulte ambos documentos de referencia.

Lesión cerebral traumática

Las guías NICE definen el traumatismo cerebral o lesión cerebral traumática se define como una alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza externa.

Cuando hablamos de trauma a la cabeza, nos estamos refiriendo comúnmente a lesiones que causan un aumento en la presión intracranial. La causa más común del aumento en la presión intracranial es el sangrado, pero puede ser también edema (especialmente en la lesión axonal difusa).

El aumento en la presión intracranial causa una disminución en la perfusión cerebral. Entonces, cuando hablamos de trauma a la cabeza, lo que estamos hablando realmente es de un aumento en la presión intracranial que disminuye la perfusión cerebral.

En este otro episodio del ECCpodcast explico el tema de manejo del paciente con trauma a la cabeza y la fórmula:

Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media - Presión intracranial

Si no ha tenido la oportunidad de oír ese otro episodio, por favor escúchelo primero antes de estudiar este ya que en este simplemente voy a reiterar los puntos más importantes de las guías nuevas.

Resucitación inicial

Existen lesiones catastróficas al sistema nervioso central, que no son compatibles con la vida, que provocan herniación cerebral y/o muerte cerebral inmediatamente (antes de que lleguen los primeros respondieres),  que exceden la posibilidad de alguna esperanza para el paciente... y por eso no hay nada que podamos discutir aquí que sea de utilidad en su manejo.

La clave del manejo del paciente que tiene una lesión cerebral aparenta estar en el reconocimiento temprano de que la lesión está ocurriendo, para tratar de detener el aumento, y reducir la presión intracranial, antes de que ocurra el síndrome de herniación y la muerte cerebral.

Por lo tanto, el punto de "Discapacidad" en el XABCDE del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), o la H de Head Trauma en el acrónimo MARCH, lo que busca es reconocer signos de trauma a la cabeza para que se puedan instituir manejos que eviten el aumento en la presión intracranial (lo que llamamos lesión secundaria).

Debido a la fisiopatología del trauma a la cabeza (descrita en el podcast anterior), el paciente que tiene un aumento en la presión intracranial tratable, va a morir primero por problemas de su vía aérea, respiración y circulación posiblemente antes de que muera de la lesión a la cabeza. En adición, el mal manejo de la vía aérea, respiración y circulación redunda en un aumento en la presión intracranial y/o menor presión de perfusión cerebral debido a la hiposa, hipercarbia e hipotensión.

Por estas razones, el mejor manejo del paciente con trauma a la cabeza consiste en el abordaje que presenta el PHTLS, con énfasis particular en los primeros cuatro componentes:

  • X - Corregir sangrados exanguinantes
  • A - Abrir la vía aérea
  • B - Ventilación adecuada
  • C - Mantener la circulación
  • D - Reconocer la discapacidad
  • E - Exposición para identificar otras lesiones y proteger del medioambiente (environment)

También puede considerarse el otro acrónimo MARCH:

  • M - Masiva hemorragia (massive bleeding)
  • A - Abrir la vía aérea
  • B - Ventilación adecuada
  • C - Mantener la circulación
  • H - Prevención de hipotermia y trauma a la cabeza (head)

Se enseña en secuencia pero se realiza simultáneo.

Si un estudiante me pregunta "qué hago primero", probablemente le diría que siga la secuencia XABCDE (o MARCH).

Tiene mucho sentido el detener el sangrado masivo primero porque hay una gran oportunidad de hacer lo mejor por el paciente si detenemos un sangrado masivo de provocar un estado de shock hipovolémico. Es mejor detener el sangrado antes de que el paciente haya perdido suficiente cantidad de sangre para tener pobre perfusión cerebral por la hipovolemia.

Pero luego de esto existen otras circunstancias que pueden complicar el manejo si se sigue un único orden siempre. Por ejemplo, el manejo definitivo de la vía aérea puede provocar episodios de hipotensión debido al uso de medicamentos para la inducción, estimulación vagal por la laringoscopía, y reducción en el retorno venoso por el aumento en la presión intratoráxica al llevar a cabo ventilaciones con presión positiva con un dispositivo de ventilación manual.

No sería inapropiado brincar la vía aérea para manejar la pobre perfusión primero antes de intubar al paciente que lo necesita. Un equipo de trabajo que puede asignar a una o dos personas a atender la circulación mientras una o dos personas atienden la vía aérea y ventilación pudiera demostrar el mejor manejo posible de este tipo de paciente, aún teniendo en cuenta que el manejo apropiado de cada una de estas dos condiciones puede tomar algo de tiempo (corregir la pobre perfusión y/o mantener una ventilación efectiva). Cada uno de estos ejemplos, por separado, pudiera ser una buena razón para realizar las mínimas intervenciones necesarias en la escena y comenzar el transporte. Cuando se junta la necesidad de realizar todas, a la misma vez, en un paciente que lo necesita justo ahora (piense en una obstrucción a la vía aérea por sangrado y lesiones faciales y/o de cuello, en combinación con un sangrado sistémico y trauma a la cabeza), estamos discutiendo un tipo de paciente severamente lesionado.

Nota a los instructores: cuando están dando un caso a un alumno, y quieren forzar que se siga un orden específico, no quieran traer complicaciones que puedan abrir la posibilidad de tener que realizar múltiples tareas simultáneamente. Ahora bien, cuando quieran evaluar el paciente verdaderamente politraumatizado, estén preparados para ver diferentes abordajes (buenos y malos) y luego discutir por qué uno, o más de uno, pudiera ser efectivo o perjudicial.

Un abordaje por etapas

En un paciente que eventualmente necesita ser intubado, una primera etapa puede consistir en mantener la vía abierta manualmente mientras se realizan otras intervenciones de circulación. No significa que no se manejó apropiadamente la vía aérea. Significa que se realizaron las intervenciones (una o muchas) necesarias para poder continuar con el abordaje de las amenazas a la vida, para entonces volver a retomar el tema de la vía aérea y pre-oxigenar al paciente mientras se preparan otros aspectos del transporte, y finalmente llevar a cabo la intubación tan pronto el paciente está lo mejor preparado desde el punto de vista de preoxigenación y perfusión.

Cuando un grupo de proveedores se dividen la tareas, pueden ser más eficientes y adelantar estas etapas concomitantemente. El líder debe estar pendiente que un grupo no se adelante antes de tiempo (valga la redundancia y el ejemplo repetido: intubar al paciente antes de que el resto del equipo esté listo).

Esto es un verdadero trabajo en equipo. Aunque es posible que el personal del servicio de emergencias médicas tenga pocos recursos en la escena, no siempre es así. En muchas ocasiones es posible contar con más rescatistas y paramédicos en la escena. No estoy abogando por retrasar el transporte, sino en evitar causar daño cuando el paciente necesita acción inmediata o si no va a morir ahora, en la escena y antes del transporte.

CPP = MAP - ICP

El insulto primario es la lesión que inicialmente provocó el aumento en la presión intracranial. Si bien no podemos hacer más nada por el insulto primario luego de que este ocurre, sí podemos prevenir lo que llamamos la lesión secundaria. La lesión secundaria es todo lo que agrava el insulto primario.

El aumento en la presión intracranial tiene el efecto de reducir la perfusión cerebral. Todo lo que reduzca aún más la lesión intracranial produce una lesión secundaria. La fórmula CPP = MAP - ICP provee el marco de referencia para entender el problema de la lesión primaria y de la lesión secundaria. Todo lo que reduzca el MAP o aumente el ICP va a producir menos presión de perfusión cerebral.

Presión arterial

Por lo antes expresado, sabemos que el paciente con trauma a la cabeza necesita mantener la presión arterial porque esto es lo que está protegiendo la perfusión cerebral.

Cuando hay una lesión al sistema central nervioso, un solo episodio de hipotensión puede ser detrimental. Es importante poder determinar de forma temprana el deterioro gradual de la presión arterial porque puede ser un indicador de otros sangrados concomitantes en el resto del cuerpo.

Cuando se puede llevar a cabo un monitoreo invasivo de la presión intracranial, es posible determinar la presión arterial necesaria para mantener perfusión cerebral... y esta puede ser más alta que lo que las guías recomiendan como presión arterial mínima. Esto no quiere decir que todos los pacientes necesita valores más altos, y tampoco estos valores significan que esta es la presión ideal... sino la mínima.

Las guías del Brain Trauma Foundation hacen referencia a valores específicos de presión según la edad:

  • 28 días o menos >70 mmHg

  • 1–12 meses >  84 mmHg

  • 1–5 años > 90 mmHg

  • 6 años o más > 100 mmHg

  • Adultos 110 mmHg en adelante

Sin embargo, el documento hace referencia a que no existe data específica acerca de cuáles son los valores óptimos, por lo que el valor ideal pudiera ser superior. Lo que sí especifica es que valores inferiores están asociados a peores resultados.

En el contexto de trauma, hay dos escenarios que pueden resultar en hipotensión: sangrado concomitante en otras partes del cuerpo y procedimientos como la intubación endotraqueal.

Equipo pediátrico

Los equipos de respuesta a emergencia tienen que tener equipo de monitoreo de signos vitales pediátricos, incluyendo el mango para tomar la presión y sensores de oxímetría de pulso.

Sin embargo, las guías sugieren la alternativa, en escenarios de bajos recursos, de documentar el estado mental, la calidad de los pulsos periféricos y el llenado capilar como marcadores sustitutos a la presión arterial.

Resucitación con fluidos

Es importante tratar la hipotensión rápidamente, ya sea con sangre, solución salina e inclusive vasopresores en casos extremos.

La solución de salina hipertónica puede ser útil para reducir la presión intracranial. Aunque su uso como expansor intravascular es controversial, la alta concentración de soluto produce un gradiente osmolar que ayuda a reducir el edema. Sin embargo, no está recomendado de forma profiláctica.

Ventilación

La alteración en el aumento en la presión intracranial produce disminución en el nivel de consciencia y depresión respiratoria, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación.

La hipoventilación produce hipercarbia, o aumento en el nivel de CO2 en la sangre, y esto a su vez, produce vasodilatación cerebral... que a su vez puede aumentar el sangrado. Por lo tanto, los problemas con la ventilación agravan la lesión cerebral traumática.

Todo paciente que tenga alteración en el estado de consciencia necesita monitoreo de la ventilación. El método de monitorear la ventilación no es la oximetría de pulso sino el CO2 exhalado. El EtCO2 debe estar entre 35-40 mmHg.

Escala de Coma de Glasgow

No todos los traumas a la cabeza son clínicamente significativos. La frase "clínicamente significativo" quiere decir que tiene un efecto en el paciente. Por ejemplo, un jugador de baloncesto puede chocar con otro jugador y caer al piso, golpeando la cancha con la cabeza. El jugador rápidamente se pone de pie y continúa corriendo para recuperar el balón.  Aunque tuvo una leve abrasión en el frente de la cabeza, nunca tuvo ningún otro signo o síntoma adicional asociado. Esta historia hipotética puede ser un ejemplo de una lesión que no es clínicamente significativa. No significa que no haya tenido un golpe, sino que no hay nada que preocuparse.

Todo trauma a la cabeza que sea clínicamente significativo produce una alteración en el estado de consciencia y/o un déficit neurológico focal. Por lo tanto, es sumamente importante evaluar correctamente el nivel de consciencia.

Evalúe y trate la circulación, vía aérea y ventilación antes de evaluar la Escala de Coma de Glasgow porque la pobre perfusión y la hipoxia pueden producir una alteración en el nivel de consciencia que podemos mejorar si mejoramos la perfusión y oxigenación y no necesariamente estar asociado a una lesión cerebral traumática.

La evaluación periódica de la Escala de Coma de Glasgow permite detectar tempranamente una lesión a la cabeza que sea clínicamente significativa y permite determinar signos de que continúa aumentando la presión intracranial si el nivel de consciencia sigue progresivamente disminuyendo. Se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow cada 30 minutos, y cuando haya un cambio en el estado mental (ya sea mejoría o deterioro). También se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow en el camino al hospital, o transferencia interhospitalaria.

La Escala de Coma de Glasgow tiene tres componentes: respuesta visual, verbal y motora. De las tres, la más importante es la motora. Por lo tanto, es importante describir los tres componentes por separado. No es lo mismo que un paciente pierda 2 puntos en la respuesta visual a que pierda dos puntos en la respuesta motora.

Si es posible, es útil documentar la Escala de Coma de Glasgow antes de administrar un medicamento que afecte el nivel de consciencia (sedación o parálisis, por ejemplo). Documente la presencia de cualquier medicamento que pueda alterar el nivel de consciencia cuando esté documentando la Escala de Coma de Glasgow porque puede ayudar a entender por qué hubo una disminución en el nivel de consciencia.

Finalmente, la Escala de Coma de Glasgow es tan útil como se sepa medir correctamente. En ocasiones pudiera ser más útil medir solamente el componente motor como método alterno. También es importante medir a los pediátricos usando la versión pediátrica.

[caption id="attachment_1891" align="aligncenter" width="532"] Imagen cortesía de Wikipedia Commons.[/caption]

Déficit neurológico focal

Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe.“ - David Herbert Lawrence.

Cuando buscamos la presencia o ausencia de un déficit neurológico focal, buscamos lo siguiente:

  • Debilidad
  • Disminución en la sensación
  • Pérdida de balance
  • Problemas para caminar
  • Dificultad en entender, hablar, leer o escribir
  • Cambios visuales
  • Nistagmo
  • Reflejos anormales
  • Amnesia desde la lesión

Ácido tranexámico

La guía NICE recomienda la administración de 2 gramos de ácido tranexámico IV a pacientes de 16 años o más, con un trauma a la cabeza de menos de 2 horas, que tengan un GCS igual a, o menor de, 12. Para pacientes de menos de 16 años, la dosis es 15 mg/kg a 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g).

Sin embargo, la guía del Brain Trauma Foundation no recomienda el uso de forma rutinaria, sin embargo deja abierta la decisión al sistema de salud, citando que hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado en el paciente con trauma a la cabeza. El único estudio que demostró beneficio fue CRASH-3 pero fue solamente en pacientes con trauma craneocefálico leve a moderado. No hubo diferencia significativa en el paciente con trauma severo. En otros estudios, no hubo diferencia.

Pacientes intoxicados

Aunque NO es una recomendación nueva, es importante recordar que los pacientes que tienen intoxicaciones pueden tener lesiones concomitantes a la cabeza, y los pacientes con lesiones a la cabeza pueden tener lesiones que alteran su nivel de consciencia y parecen como si estuvieran intoxicados.

Nunca asumir que la alteración en el estado mental se debe al alcohol si hubo un mecanismo de trauma a la cabeza.

Tomografía computarizada (CT) de la cabeza

Las Guías NICE detallan los criterios para realizar una tomografía axial computadorizada.

Para pacientes de 16 años o más, se debe hacer un CT de la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de estos criterios:

  • Escala de Coma de Glasgow de 12 o menos en la evaluación inicial en el departamento de emergencias
  • Escala de Coma de Glasgow de menos de 15 luego de 2 horas de la lesión al ser evaluado en el departamento de emergencias
  • Sospecha de fractura abierta o deprimida
  • Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
  • Convulsión pos-traumática
  • Déficit neurológico focal
  • Más de 1 episodio de vómito

Las guías NICE establecen que para pacientes menores de 16 años, se debe hacer una tomografía computarizad para trauma a la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de los siguientes criterios:

  • Escala de Coma de Glasgow menor de 14 al llegar al departamento de emergencias, o menos de 15 en bebés de menos de 1 año.
  • Escala de Coma de Glasgow menor de 15 luego de 2 horas de la lesión
  • Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida, o tensión en las fontanelas
  • Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
  • Convulsión pos-traumática
  • Déficit neurológico focal
  • Sospecha de lesión no-accidental
  • En bebés de menos de 1 año, una abrasión, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza

Las guías NICE tienen unas recomendación especial para los pacientes que usan anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparina y heparina de bajo peso molecular), o terapia antiplaquetaria (excepto monoterapia con aspirina). En estos pacientes, se recomienda una tomografía de cráneo:

  • Dentro de las primeras 8 horas de la lesión ó
  • Dentro de la primera hora si llevan más de 8 horas luego de la lesión.

Desde el 2007, las guías NICE aclaran que no se debe usar la radiografía simple de cráneo para diagnosticar una lesión cerebral traumática importante. No obstante, hacen el señalamiento que los pacientes pediátricos pudieran necesitar radiografías simples en búsqueda de otras lesiones por abuso.

Transporte al hospital apropiado

La principal diferencia entre el manejo intrahospitalario y el manejo prehospitalario del manejo de trauma a la cabeza es que el paciente va a recibir el cuidado definitivo dentro del hospital. Pero, esto es cierto solamente si el paciente se encuentra en un hospital que tenga la capacidad de neurocirugía para llevar a cabo el manejo definitivo. Si el paciente no se encuentra en la facilidad apropiada, para todos los efectos, el manejo sigue siendo el mismo como si estuviera fuera del hospital.

Las guías recomiendan que los pacientes con trauma a la cabeza moderado a severo sean transportados directamente a un centro de trauma que tenga capacidad de neuroimágenes, cuidado de neurocirugía y la habilidad de monitorear y tratar la presión intracranial.

Pero hace una sugerencia que debe tomarse con mucho cuidado:

"Aunque el transporte directo a un centro de trauma es preferible para la mayoría de los pacientes, en el evento de que este transporte no sea posible, se puede realizar la estabilización en un centro no-traumatológico dentro de un sistema de trauma establecido, con transferencia subsiguiente a un centro de trauma."

Es muy fácil malinterpretar a conveniencia este tipo de recomendación si no se entiende claramente a qué se refiere.

  • "Estabilizar" - El primer y mejor ejemplo que me viene a la mente es la vía aérea. En el dado caso que el manejo del paciente requiera una vía aérea avanzada que no haya podido ser lograda en la escena, pudiera ser necesario detenerse en una facilidad con capacidad de cuidado inferior con el fin de patentizar la vía aérea, si esa facilidad tiene expertos en el manejo de vías aéreas avanzadas (y potencialmente difíciles). Esto tampoco quiere decir que los pacientes con trauma a la cabeza deben ser transportados primero a un hospital local para ser intubados.
  • "Sistema de trauma establecido" - Un sistema de cuidado implica que ambas facilidades están coordinadas y comparten criterios y recursos para el manejo en la periferia de pacientes potencialmente gravemente lesionados. Si no existe esa estrecha colaboración, cómo sabemos que en su determinado sistema, eso funciona bien. El hecho de que funcione en un sistema no significa que va a funcionar en todos. Por lo tanto, debemos aceptar que en los lugares donde se ha demostrado que se puede lograr dicha coordinación, es posible llevarlo a cabo de esta manera. Pero, no necesariamente esto aplica a todos los lugares.

El escenario más común donde se pierde la oportunidad de ayudar al paciente es cuando el sistema de emergencias médicas transporta el paciente a alguna (o cualquier) facilidad local, a veces por criterio de cercanía física y/o de ubicación geográfica y usan como excusa el hecho de que no pueden gastar recursos desviando una unidad largas distancias. O inclusive otros han sugerido que los hospitales son los que deben coordinar y costear la transferencia por lo tanto ellos solamente transportan al hospital local. Actitudes, mentalidades, opiniones y directrices operacionales como esas son las que hacen que los pacientes esperen horas antes de llegar a la facilidad adecuada.

Los servicios de emergencias médicas deben tener protocolos claramente establecidos de a dónde es permitido transportar este tipo de paciente.

Se debe intubar a los pacientes con trauma a la cabeza con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos que requieran transferencia interhospitalaria.

Igualmente, otros pacientes que pueden necesitar intubación endotraqueal previo al transporte pueden ser aquellos que tengan:

  • Deterioro significativo de la consciencia (aunque no hayan llegado todavía a 8)
  • Fractura inestable de huesos de la cara
  • Sangrados excesivo en la boca
  • Convulsiones

La estimulación sensorial puede aumentar la presión intracranial. Por lo tanto, los pacientes que están intubados deben estar adecuadamente sedados y paralizados.

Diferencia en mortalidad

La mortalidad del paciente de trauma a la cabeza es 22% más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas debido a tiempos de transporte más prolongados y menos acceso a cuidado prehospitalario.

Referencias

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2023.2187905?af=R

https://www.nice.org.uk/guidance/ng232 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623894/

 

Jan 21, 2023

El cuidado prolongado de heridos ("prolonged casualty care") es la nueva frontera en el desarrollo de guías de cuidado médico bajo situaciones de combate.

Según la definición de la OTAN del cuidado prolongado de heridos consiste en el cuidado médico de campo que se lleva a cabo más allá de la línea de tiempo doctrinal para disminuir la mortalidad y morbilidad del paciente. El cuidado prolongado de heridos utiliza recursos limitados y se sostiene hasta que el paciente llegue al próximo nivel de cuidado apropiado.

En otras palabras, el cuidado prolongado de heridos, antes conocido como "cuidado prolongado de campo" (prolonged field care) consiste en la atención médica necesaria más allá del periodo dorado.

Tres escenarios de una fractura expuesta

Version de combate

Durante una misión a una región a 10 horas de distancia por carretera, ocurre una emboscada. La explosión de un artefacto improvisado provoca una fractura cerrada de fémur, y una fractura expuesta de tibia derecha a un masculino de 30 años. No hay apoyo aéreo disponible en este momento y las rutas de salida están bloqueadas. El convoy se refugia en una casa segura en espera de más información sobre rutas de egreso o de apoyo aéreo. Se espera que la ayuda llegue no más temprano de 24 a 36 horas. El sangrado está controlado. El paciente no tiene signos de pobre perfusión.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

Las fuentes de inteligencia dicen que las milicias insurgentes que provocaron la emboscada están llamando a sus militantes a protestar "pasivamente" ahora mismo.

Versión de desastre

Usted está proveyendo asistencia médica en el centro local de diagnóstico y tratamiento de una comunidad de la montaña luego del embate de un huracán categoría 4. El centro no tiene servicio de energía eléctrica ni generador. Usted está atendiendo en la clínica a un masculino de 30 años con una fractura cerrada de fémur que sufrió una caída mientras limpiaba los escombros en su comunidad. Mientras provee asistencia, se entera que un río se salió de su cauce, y ha provocado un derrumbe del único puente que provee acceso a la comunidad.

Las malas condiciones meteorológicas han forzado a cancelar cualquier intento de rescate por vía aérea en la región. En adición, hay diversas solicitudes de ayuda de diferentes lugares. No se espera que pueda haber una brigada de rescate que pueda llegar a donde usted dentro de las próximas 24 a 36 horas.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

El pronóstico del tiempo espera de 3" a 6" de lluvia en las próximas 12 horas.

Versión de lugar remoto

Usted es parte de una expedición dentro de una cueva. Al segundo día de la expedición, un integrante de su equipo sufre una caída y se queja de fuerte dolor en el fémur izquierdo mientras buscaban refugio por una inundación repentina. Los crepitantes le hacen sospechar una fractura cerrada. Están en un lugar seguro pero no creen poder moverse del lugar a pedir ayuda durante las próximas horas debido al nivel del agua.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

Algunos pasillos pudieran ser muy estrechos para una camilla Sked o una camilla de canasta, y la entrada tiene una caída inicial de 150'.

Uno no planifica el cuidado prolongado de heridos

En un mundo ideal, uno no quiere tener que proveer cuidado prolongado de heridos.

Uno NO quiere tener alguien más enfermo de lo que uno puede atender... por más tiempo de lo que uno quiere... con menos recursos de lo que necesita... y en un lugar donde no quieres estar.

En palabras sencillas, el cuidado prolongado de heridos es una circunstancia que desafortunadamente ocurre por mala suerte y/o mala planificación.

Combate, Desastre, Remoto... Medicina Operacional

Los tres ejemplos anteriores tienen el mismo escenario: una fractura de fémur. Pero cada uno tiene un elemento diferente. Si usted tiene experiencia trabajando en esos entornos, debe haber tenido rápidamente algunas preocupaciones propias del entorno que pueden afectar la forma en que se proveería el cuidado médico.

La medicina operacional consiste en medicina buena en lugares malos (medicina bona locis malis). Esto implica proveer la mejor medicina posible bajo las circunstancias. Esas "circunstancias" hacen que la capacidad de proveer la atención médica se vea afectada o limitada.

Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, el entorno y las circunstancias ambientales proveen limitaciones específicas. Por ejemplo, es probable no poder cargar todo el equipo que uno tenga disponible en una mochila si también tienes que cargar agua, comida, y otros equipos necesarios. Tener que envolver a un paciente en varias capas de protección, calefacción y aislamiento puede dificultar el monitoreo continuo del paciente críticamente enfermo. Tener que movilizar el paciente por periodos prolongados porque no hay forma de que los elementos de ayuda lleguen a donde la víctima se encuentra puede dificultar el cuidado prolongado de heridos, y detener la marcha para atender al herido significa retrasar la llegada al destino.

Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, la incidencia de algunos problemas médicos es mayor en escenarios determinados. Por ejemplo, pudiera ser necesario prestarle más atención a discutir el síndrome por aplastamiento, rabdomiólisis y fallo renal es mayor luego de un desastre ocasionado por un terremoto a diferencia de un combate. Similarmente, pudiera ser útil discutir la prevención y manejo de la hipotermia en el manejo de un paciente dentro de un río subterráneo.

En fin, pudiéramos estar el día entero citando ejemplos de cómo las circunstancias y el entorno pueden afectar. Entonces, la medicina operacional atiende ambos aspectos: el problema clínico y el problema operacional (táctico, o relacionado con las circunstancias), porque uno se ve afectado por el otro y vice versa.

Solape entre guías

A veces el manejo no es diferente... pero se "siente" diferente.

Cuando podemos replicar el nuevo entorno, entonces podemos ver esos factores humanos en vivo.

Para el que no conoce el entorno, es necesario replicarlo.

Por ejemplo, es fácil decir que uno pierde movimientos finos cuando tiene frío. Puede sonar trivial pero pudiera ser útil practicar realizar movimientos finos tales como obtener un acceso vascular. Igualmente, puede resultar más complicado el realizar movimientos dentro de un vehículo en movimiento.

Para el que conoce el entorno, puede resultar más fácil entender los detalles intrínsecos del entorno y del problema clínico.

Heridas… y enfermedades

Los proveedores de cuidado médico prehospitalario se adiestran en cómo responder a emergencias médicas con el objetivo de derivar el paciente a la facilidad adecuada en el menor tiempo posible para aumentar la posibilidad de que puedan recibir el tratamiento que necesitan.

Este modelo NO contempla el tener que quedarse con el paciente por largas horas (o días). Por lo tanto, ignora muchos conceptos y temas.

Según el "Prolonged Field Care Working Group" de la Special Operations Medical Association, el cuidado prolongado de heridos requiere diez (10) capacidades básicas:

1. Monitoreo de tendencias de signos vitales

El cuidado prolongado de heridos puede incluir acceso a equipo avanzado de monitoreo, especialmente si se planifica la necesidad de tenerlo y se incluye en la operación de forma estratégica. Por ejemplo, un equipo de respuesta a desastres puede tener mucho equipo de monitoreo.

2. Resuscitar al paciente más allá de cristaloides

El paciente coagulopático va a necesitar transfusión de productos sanguíneos, o sangre completa. En adición, algunos pacientes tienen necesidades especiales de infusión de cristaloides (trauma a la cabeza, quemaduras, etc.)

3. Manejo de la vía aérea

Aunque una vía supraglótica puede salvarle la vida a su paciente, el paciente que necesita una vía aérea definitiva requiere la conversión de ese dispositivo a una vía definitiva.

4. Ventilar y oxigenar al paciente

Si usted tuvo que intubar al paciente para poder mantener una vía aérea patente y asegurar un buen intercambio de gases, va a necesitar decidir cómo piensa mantener esa ventilación por las próximas horas o días. Idealmente, esto puede incluir el uso de un ventilador mecánico.

El manejo ventilatorio de un paciente también requiere medidas de protección para evitar barotrauma y volutrauma (ventilación protectora, etc.)

Al igual que en las discusiones anteriores de monitoreo y transfusión, la planificación de cómo proveer esta atención ante la posibilidad de que sea necesario proveer cuidado prolongado de heridos puede llevar a que usted tenga acceso a los equipos que necesite.

5. Sedación y manejo del dolor

Una vez atendidas las amenazas a la vida, el manejo del dolor y aliviar el sufrimiento puede ser una de las intervenciones más importantes desde la perspectiva del paciente.

6. Examen físico y diagnóstico

Con más tiempo potencialmente disponible, es posible llevar a cabo una mejor investigación de la condición del paciente incluyendo un mejor historial y examen físico con el objetivo de buscar más información sobre la condición actual, así como complicaciones en el futuro cercano.

Dependiendo de los recursos disponibles, esto puede incluir pruebas diagnósticas. Existen pruebas de laboratorio que pueden hacerse con muestra capilar, en la cabecera del paciente. Es posible que una facilidad con cierta capacidad de estudios diagnósticos (centros de atención primaria) puedan tener acceso a correr ciertas pruebas, sujeto a que estén operantes.

7. Cuidado prolongado del enfermo (enfermería)

Una vez que sobrepasamos la crisis inicial, tenemos otras necesidades básicas que atender, tales como cuidado de heridas, agua, comida, y otras necesidades biológicas.

8. Procedimientos avanzados

Algunos pacientes pudieran necesitar procedimientos avanzados. Esto pudiera ser una opción dependiendo de las capacidades y competencias del proveedor. Es posible que un proveedor competente entienda que no es el lugar apropiado para realizar el procedimiento bajo circunstancias normales, pero pudiera entender que es absolutamente necesario hacerlo ahorahoy en este paciente.

9. Telemedicina

Ninguna planificación está completa sin tener un plan de comunicación. Sin embargo, no es raro que la comunicación sea el motivo por la cual buenos planes fallan. En adición al aspecto de la tecnología a emplearse, es importante entender con quién uno se está comunicando. No todos los proveedores médicos van a entender.

Un proveedor que conozca las realidades del entorno puede entender las limitaciones, opciones y realidades de lo que está ocurriendo.

Por otro lado, es necesario practicar cómo proveer la información.

10. Preparar para la evacuación

El transporte del paciente provee esperanza de conseguir acceso a recursos necesarios que no están disponibles actualmente y que, sin ellos, la condición del paciente seguramente se deteriorará. No obstante, el transporte produce estresores adicionales en el paciente. Las condiciones fisiológicas del paciente pudieran no permitirle compensar esos estresores y, por ende, deteriorarse durante el transporte. A veces es posible mitigar ese deterioro con medicamentos y/o intervenciones oportunas.

En algunas ocasiones es posible consultar con el equipo que va a recibir el paciente para identificar qué acciones pudieran proveer mayor oportunidad de éxito.

Cuando el equipo de personas actual es quien está a cargo de llevar a cabo la evacuación, los equipos disponibles son los únicos que pueden contar. Sin embargo, cuando se espera por un equipo externo, es posible que vengan recursos que no están disponibles actualmente. Esos recursos puede que no siemprenecesariamente venga si no se solicitan. Por ejemplo, es posible que venga una aeronave pero no necesariamente traiga personal adicional. Es posible que no tenga un ventilador mecánico, una bomba de infusión y/o medicamentos específicos. Si se solicita, pudiera ser algo que puedan traer y mejorar la capacidad del equipo en la escena de proveer un mejor cuidado durante el transporte.

El transporte puede suponer elevación a una altura que puede provocar descompensación si no se realizan procedimientos específicos.

El personal también necesita planificar qué necesita. El personal necesita tener agua y comida si el viaje es prolongado. El personal debe estar descansado si el viaje requiere esfuerzo físico. El personal requiere saber qué se espera que ocurra durante el viaje y quiénes deben estar a cargo de ciertas tareas cuando el trabajo en equipo es necesario para el éxito.

Por más incómodo que sean las condiciones actuales, el refugio actual puede servir de cierto alivio dentro de las circunstancias. El transporte requiere una preparación adicional que debe planificarse siempre que sea posible.

Adiestramientos

Aunque existen guías de cuidado prolongado de heridos, no existe un curso específico de cuidado prolongado de heridos. Aunque un curso puede cubrir las generalidades (por ejemplo, los aspectos mencionados anteriormente), sería imposible cubrir todos los escenarios posibles con la profundidad necesaria en el tiempo disponible (y a un costo asequible). Por lo tanto, es importante que los adiestramientos de cuidado prolongado tengan cierto contexto. Las unidades deben entrenar según el tipo de operaciones que esperan llevar a cabo.

El tipo y cantidad de equipo disponible puede variar grandemente. El equipo disponible va a depender de las circunstancias de por qué estamos en el lugar de los hechos. No necesariamente depende de que el equipo exista o esté disponible. Puede estar disponible y uno querer llevárselo, pero simplemente no puede porque no sería práctico hacerlo. En esta tabla hay una comparación del equipo que debe tener y las capacidades para cargarlo.

Por ejemplo, un sonógrafo portátil como el Butterfly, que se conecta a un teléfono inteligente como el iPhone o tableta como el iPad puede ser una excelente herramienta si está disponible. Es posible que el personal, o la unidad, cuente con uno. No obstante, es posible que no sea práctico llevarlo, por ejemplo, por el tema del peso y/o por protección contra el agua.

El "cross training", o entrenamiento en diferentes disciplinas de medicina operacional, es una de las mejores opciones porque expone al personal al reto de pensar con originalidad los problemas médicos bajo situaciones adversas.

De hecho, en la comunidad de medicina táctica ha habido desde hace mucho tiempo el interés de tomar adiestramientos en medicina en lugares remotos precisamente por esta misma razón.

Conclusión

El cuidado prolongado de heridos supone la próxima frontera en la evolución y desarrollo de las capacidades de la medicina operacional porque va más allá de las acciones iniciales que ya practicamos y conocemos para atender lo que el paciente necesitará en el futuro inmediato.

Referencias

https://emottawablog.com/2019/06/prolonged-field-care/

https://deployedmedicine.com/market/31/content/2423

https://nextgencombatmedic.com/2017/06/15/prolonged-field-care-for-the-combat-medic/

http://www.specialoperationsmedicine.org/pages/pfcresources.aspx

 

Jan 7, 2023

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria.

Decimos que algo es "refractario" a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo.

¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria?

Estudio DOSE VF

Población de pacientes

  • Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados)
  • Un mínimo de 3 descargas eléctricas
  • Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso

Intervención

  1. Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior)
  2. Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior)

https://youtu.be/NmoERV9EmG0

https://youtu.be/E4UWZ_X3XnI

Comparación

  1. Desfibrilación estándar (antero-lateral)

Resultados esperados

  • Resultado primario
    • Sobrevivencia al egreso del hospital
  • Resultados secundarios
    • Terminación de la fibrilación ventricular
    • Retorno de circulación espontánea
    • Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2

¿Qué encontraron?

El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria.

Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009).

Para los resultados secundarios, en el mismo orden:

  • Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0%
  • Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4%
  • Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4%

La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria.

El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin.

Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector

Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo.

Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía.

La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos.

Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada.

La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015.

50% de RCE solamente con SVB/BLS

Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son:

  • Terminación de la fibrilación (total 87.1%)
    • 83.3% - Estándar
    • 80.0% - Cambio de vector
    • 93.3% - Secuencia doble
  • Retorno de circulación espontánea (total 58%)
    • 50.0% - Estándar
    • 30.0% - Cambio de vector
    • 80.0% - Secuencia doble
  • Sobrevivencia (total 50%)
    • 50.0% - Estándar
    • 22.2% - Cambio de vector
    • 66.7% - Secuencia doble
  • Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%)
    • 100.0% - Estándar
    • 100.0% - Cambio de vector
    • 88.9% - Secuencia doble

¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que?

Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección.

La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres.

Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos.

  • Tiempo medio de llamada a primera descarga
    • 10.2 min - Estándar
    • 10.4 min - Cambio de vector
    • 10.2 min - Secuencia doble
  • Pausa pre-descarga
    • 6.5 seg - Estándar
    • 6.1 seg - Cambio de vector
    • 6.4 seg - Secuencia doble
  • Pausa pos-descarga
    • 4.8 seg - Estándar
    • 5.2 seg - Cambio de vector
    • 4.5 seg - Secuencia doble
  • Frecuencia de las compresiones
    • 109.8 por minuto - Estándar
    • 111.1 por minuto - Cambio de vector
    • 111.7 por minuto - Secuencia doble
  • Profundidad de las compresiones
    • 6.0 cm - Estándar
    • 5.9 cm - Cambio de vector
    • 5.7 cm - Secuencia doble
  • Fracción de compresión torácica
    • 83.1% - Estándar
    • 80.8% - Cambio de vector
    • 79.1% - Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta RCE
    • 14.8 min - Estándar
    • 15.8 min - Cambio de vector
    • 14.0 min - Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena
    • 25.0 min - Estándar
    • 27.5 min - Cambio de vector
    • 26.5 min - Secuencia doble
  • Epinefrina administrada
    • 94.9% - Estándar
    • 92.4% - Cambio de vector
    • 85.6% - Secuencia doble
  • Anti-arrítmico administrado
    • 80.9% - Estándar
    • 73.6% - Cambio de vector
    • 73.6% - Secuencia doble
  • Intubación prehospitalaria
    • 38.2% - Estándar
    • 50.0% - Cambio de vector
    • 42.4% - Secuencia doble

Del dicho al hecho hay un gran trecho.

No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo.

  • RCP de alta calidad a nivel individual
    • Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento
      • Colocación incorrecta de los electrodos
      • RCP simulada
  • Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.)
    • No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar.
  • Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo
    • Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado.
    • Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio.
    • No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono.

Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto.

El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía.

El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto.

¿Un problema auto-infligido?

Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas.

No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica.

El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior.

Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga.

Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada.

Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector

Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no.

¿Dos desfibriladores?

No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual.

En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector.

Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea

A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total.

Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía.

Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías.

Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva.

De la célula a los sistemas

Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir.

De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes.

Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales.

Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y:

  1. Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA
  2. Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos)
  3. Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable

La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante.

¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria?

El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga.

Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos).

Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores).

Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva... si se hace correctamente.

Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco.

El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas.

En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis.

https://youtu.be/wtosfwCKHA4

https://youtu.be/1mrSYvdSp6c

Referencias

  1. Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771.
  2. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567.
  3. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at:
    https://doi.org/10.51684/FIRS.128926
  4. Webinar con los autores
Jan 4, 2023

Comentarios sobre el incidente

https://youtu.be/yzbT9oG54OY

A la fecha de esta grabación lo único que se ha publicado del incidente de Hamlin es que tuvo un paro cardiaco y que recibió 9 minutos de RCP en la escena. 

Los niños no tienen fibrilación ventricular?

Los niños tienen menos incidencia de arritmias letales que los adultos. Pero, aunque la incidencia de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso es baja, no significa que no existe. Existen diferentes condiciones genéticas que ponen en peligro a jóvenes tales como el síndrome de QT prolongado y la cardiomiopatía hipertrófica. La cardiomiopatía hipertrófica tiene una historia clásica de un niño o adolescente que juega deportes y súbitamente colapsa en el campo de juego.

AED en la escena

Todos los eventos deportivos deben contar con personas preparadas en primeros auxilios y RCP.  En adición, es fundamental que haya un AED (DEA) en cada evento deportivo.

90 segundos de respuesta

Se ha establecido que la sobrevivencia ante un paro cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre que no se administre una descarga. Aunque la RCP puede extender este tiempo, la realidad es que el paciente tiene mayor oportunidad de éxito si recibe la descarga en los primeros minutos, especialmente en la fase "eléctrica" del paro cardiaco. 

La fase eléctrica del paro cardiaco es usualmente los primeros cinco minutos del evento, donde hay una muy buena posibilidad de sobrevivencia con solo administrar la descarga, aún cuando la RCP no sea de alta calidad.

Entonces, si estamos a 90 segundos de un AED, significa que estamos a un minuto y medio de irlo a buscar, y un minuto y medio de llegar al paciente. Eso nos pone junto al paciente en los primeros 3 minutos de esos 5 minutos importantes.

Las intervenciones iniciales del paro cardiaco pueden tomar unos minutos adicionales para que el desfibrilador haya analizado el ritmo, se haya cargado y el personal realice la descarga.

Tome esto en cuenta a la hora de decidir dónde va a estar el personal y este equipo. 

Preparados para responder

Los eventos deportivos deben tener un personal dedicado a responder en caso de una emergencia. Dependiendo del evento, este personal puede ser los entrenadores, terapéutas, o un personal especialmente dedicado para esto.

Es importante que el personal tenga un protocolo de cómo se debe responder y se discuta entre todos los integrantes del equipo de respuesta a emergencias. El protocolo puede permitiera establecer dónde se va a tener el equipo de respuesta a emergencias (en un vehículo guardado versus en el lugar de juego). 

Dificultades al momento de responder

Algunos lugares pueden tener particularidades a la hora de responder. Dependiendo la magnitud del evento, el personal dedicado a responder a las emergencias de los jugadores puede que sea diferente del personal que va a responder a los eventos que ocurran entre el público.

De más está decir que el personal de emergencia tiene que tener acceso directo al campo de juego. Dependiendo de su área de responsabilidad, el personal de respuesta a emergencia debe estar en el campo de juego, o quizás está bien que esté en un lugar aledaño con un tiempo de respuesta de menos de 90 segundos.

El responder a emergencias entre el público merece una mención especial. Algunos eventos multitudinarios presentan verdaderas amenazas a la vida. Las masas de personas se mueven como un fluido, y pueden empujar, tumbar y aplastar a quienes no puedan reaccionar a tiempo. Los conciertos pueden dificultar el poder comunicarse, visualizar el personal, etc. 

El personal que responde a eventos como estos debe considerar la zona donde se encuentra el paciente como si fuera una zona caliente o zona de amenaza directa (usando la nomenclatura de TECC) donde las prioridades son proteger la vida del paciente, del personal, y efectuar un rescate a un lugar más seguro. En eventos como estos, el personal médico muy raramente (por no decir nunca) efectúa el cuidado médico en el mismo lugar del evento, sino que rescata al paciente del lugar de peligro hacia un lugar lo suficientemente seguro para realizar las intervenciones que necesite.

No todos los eventos especiales pueden tener este tipo de "complicación" pero un evento rutinario puede tornarse en una estampida luego de una amenaza de fuego, detonaciones de arma de fuego, una explosión, o un desastre natural.

Seguridad de la escena

Es vital establecer un perímetro de seguridad alrededor del área del paciente. Por razones obvias, necesitamos libre acceso para los recursos de emergencia que vayan a llegar a la escena. 

Tenga un plan de cómo utilizar personas que se ofrezcan a ayudar, especialmente en eventos más pequeños.

No permita que el público dicte incorrectamente lo que usted tiene que hacer. Por ejemplo, es posible que elementos entre el público entiendan que usted debe simplemente cargar y llevar al paciente lo antes posible a un hospital, limitando lo que usted está intentando hacer en la escena. 

Tenga un plan para asegurar que usted tiene el equipo que necesita, el personal suficiente, y asuma el comando de la situación.

https://youtu.be/rk75J6kik-Y

Plan de transporte

 

Dependiendo del lugar y de los recursos disponibles, es posible que usted sea parte del elemento de transporte. En eventos realmente grandes y llenos de seguridad, es posible que usted no pueda abandonar el evento. O, si sale, sería difícil poder volver a entrar. Entonces, en algunos casos, es posible que tenga que hacer un relevo del paciente para regresar a ser la unidad principal de cobertura del evento.

https://youtu.be/Z7K2J4oJ6mE

 

 

https://youtu.be/WOeaMHFybys

 

 

https://youtu.be/ssGKrDyikgg

 

 

https://youtu.be/rk75J6kik-Y

 

https://youtu.be/vN0D8Ysi8gY

 

 

https://youtu.be/jZusvD_9j2E

 

 

https://youtu.be/SxBHX39eU7o

 

 

https://youtu.be/W48lZkUwMAs

 

 

https://youtu.be/Jw_8CBYxukU

 

 

https://youtu.be/2USV_NHFjYw

 

 

https://youtu.be/kYg9e5eM9xA

 

 

https://youtu.be/jcPSqe-oxPM

 

 

https://youtu.be/gGPGdstTFtA

 

 

https://youtu.be/fOzNlv_u0Jk

 

 

Dec 30, 2022

El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) es el organismo internacional que evalúa la ciencia disponible y emite recomendaciones sobre la resucitación de pacientes en paro cardiaco. Los integrantes de ILCOR representan los diferentes concilios de resucitación en el mundo. Los concilios emiten sus propias guías, basadas en las recomendaciones de ILCOR.

La revisión anual de la ciencia no es una revisión de todos los temas, sino solamente de aquellas preguntas clínicas que necesitan revisión y/o hay alguna evidencia nueva que justifique un cambio en la recomendación, o simplemente un cambio en el nivel de la recomendación.

A veces un tema se vuelve a verificar cuando es prudente incluir los resultados de algún estudio importante reciente. Los estudios no tienen que sugerir un cambio para ser importantes.

Usted puede (y debe) leer el documento completo aquí. El documento completo explica el análisis detrás de las recomendaciones y los estudios que fueron considerados en la discusión.

Dependiendo de los hallazgos, los diferentes concilios (ej. la American Heart Association) pueden entonces emitir actualizaciones a sus respectivas guías de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR.

Tratamiento en escena versus RCP durante transporte

Sugerimos que los proveedores realicen la resucitación en la escena en vez de realizar el transporte mientras se resucita, a menos que haya una indicación apropiada para justificar el transporte (ej. oxigenación a través de membrana extracorpórea). (Recomendación débil, evidencia de muy baja certeza).

  • Aumento en riesgo de lesiones para los rescatadores.

Ahogamiento

  • Las ventilaciones son importantes.
  • Público general: comiencen con compresiones.
  • Profesionales de la salud: comiencen con ventilaciones.
  • Comenzar con las compresiones primero NO supone un retraso significativo.

Temperatura pos-paro cardiaco

Sugerimos activamente prevenir la fiebre mediante establecer una meta de temperatura igual o menor a 37.5 grados centígrados para pacientes comatosos luego del retorno de circulación espontánea. (Recomendación débil, baja certeza de evidencia)

Se sugiere estandarizar la nomenclatura para evitar usar un término que esté vinculado directamente con un protocolo en específico (TTM/MET):

  • Control de temperatura con hipotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura por debajo del parámetro normal.
  • Control de temperatura con normotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura en el rango normal.
  • Control de temperatura con prevención de fiebre: monitoreo de la temperatura y activamente prevenir y tratar la temperatura que esté por encima del rango normal.
  • Ningún control de temperatura: ninguna estrategia de control activo de la temperatura.

Sonografía durante el paro cardiaco

Sugerimos en contra del uso rutinario de sonografía (POCUS) durante la RCP para diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Sugerimos que, si la sonografía puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, pueda ser considerada como una herramienta diagnóstica adicional cuando hay sospecha clínica presente para una causa reversible (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Cualquier uso de sonografía diagnóstica durante RCP debe ser cuidadosamente considerada y sopesada ante el riesgo de interrumpir las compresiones torácicas y malinterpretar los hallazgos sonográficos (declaración de mejores prácticas).

En un estudio del 2017, el uso de sonografía durante el paro cardiaco estaba asociado a interrupciones de 21 segundos en promedio.

DEA en los niños e infantes.

No significa que no se usen. Hay pocos estudios que documentan que un DEA se haya colocado y/o descargado en niños.

Los diferentes concilios pueden tomar decisiones sobre sus respectivas guías.

Posición de recuperación

Colocar al paciente en posición de recuperación.

La posición de recuperación no debe afectar la habilidad de verificar la vía aérea, respiración y circulación. Si se dificulta evaluar al paciente, es mejor colocarlo en posición supina.

Referencias

2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces
Myra H. Wyckoff, MD, Robert Greif, MD, MME, Peter T. Morley, MBBS, Kee-Chong Ng, MBBS, Mmed(Peds), Theresa M. Olasveengen, MD, PhD, Eunice M. Singletary, MD, Jasmeet Soar, MA, MB, BChir, Adam Cheng, MD, Ian R. Drennan, ACP, PhD, Helen G. Liley, MBChB, Barnaby R. Scholefield, MBBS, MRCPCH, PhD, Michael A. Smyth, BSc(Hons), MSc, PhD, Michelle Welsford, MD, BSc, David A. Zideman, LVO, QHP(C), MBBS, Jason Acworth, MBBS, FRACP(PEM), Richard Aickin, MBChB, Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD, DMSc, Diane Atkins, MD, David C. Berry, PhD, MHA, Farhan Bhanji, MD, MSc(Ed), Joost Bierens, MD, PhD, MCDM, MCPM, Vere Borra, PhD, Bernd W. Böttiger, MD, ML, DEAA, Richard N. Bradley, MD, Janet E. Bray, RN, PhD, Jan Breckwoldt, MD, MME, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Jestin N. Carlson, MD, MS, Pascal Cassan, MD, Maaret Castrén, MD, PhD, Wei-Tien Chang, MD, PhD, Nathan P. Charlton, MD, Sung Phil Chung, MD, PhD, Julie Considine, RN, PhD, Daniela T. Costa-Nobre, MD, MHS, PhD, Keith Couper, RN, PhD, Thomaz Bittencourt Couto, MD, PhD, Katie N. Dainty, MSc, PhD, Peter G. Davis, MBBS, MD, Maria Fernanda de Almeida, MD, PhD, Allan R. de Caen, MD, Charles D. Deakin, MA, MD, Therese Djärv, MD, PhD, Michael W. Donnino, MD, Matthew J. Douma, PhD(c), MN, RN, Jonathan P. Duff, MD, Cody L. Dunne, MD, Kathryn Eastwood, PhD, BParamedicStud, BNurse, Walid El-Naggar, MD, Jorge G. Fabres, MD, MSPH, Joe Fawke, MBChB, Judith Finn, PhD, RN, Elizabeth E. Foglia, MD, MA, MSCE, Fredrik Folke, MD, PhD, Elaine Gilfoyle, MD, MMEd, Craig A. Goolsby, MD, MEd, Asger Granfeldt, MD, PhD, DMSc, Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Ruth Guinsburg, MD, PhD, Karen G. Hirsch, MD, Mathias J. Holmberg, MD, MPH, PhD, Shigeharu Hosono, MD, PhD, Ming-Ju Hsieh, MD, MSc, PhD, Cindy H. Hsu, MD, PhD, Takanari Ikeyama, MD, Tetsuya Isayama, MD, MSc, PhD, Nicholas J. Johnson, MD, Vishal S. Kapadia, MD, MSCS, Mandira Daripa Kawakami, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD, Monica Kleinman, MD, David A. Kloeck, MBBCh, FCPaed, Crit Care (SA), Peter J. Kudenchuk, MD, Anthony T. Lagina, MD, Kasper G. Lauridsen, MD, PhD, Eric J. Lavonas, MD, MS, Henry C. Lee, MD, MS, Yiqun (Jeffrey) Lin, MD, MHSc, PhD, Andrew S. Lockey, MBChB, PhD, Ian K. Maconochie, MBBS, LMSSA, PhD, R. John Madar, MBBS, Carolina Malta Hansen, MD, PhD, Siobhan Masterson, PhD, Tasuku Matsuyama, MD, PhD, Christopher J.D. McKinlay, MBChB, PhD, DipProfEthics, Daniel Meyran, MD, Patrick Morgan, MBChB, DipIMC, RCSEd, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Vinay Nadkarni, MD, Firdose L. Nakwa, MBBCh, MMed (Paeds), Kevin J. Nation, NZRN, Ziad Nehme, , PhD, Michael Nemeth, MA, Robert W. Neumar, MD, PhD, Tonia Nicholson, MBBS, BScPsych, Nikolaos Nikolaou, MD, Chika Nishiyama, RN, DrPH, Tatsuya Norii, MD, Gabrielle A. Nuthall, MBChB, Brian J. O’Neill, MD, Yong-Kwang Gene Ong, MBBS, MRCPCH, Aaron M. Orkin, MD, MSc, PHH, PhD, Edison F. Paiva, MD, PhD, Michael J. Parr, MBBS, Catherine Patocka, MDCM, MHPE, Jeffrey L. Pellegrino, PhD, MPH, Gavin D. Perkins, MBChB, MMEd, MD, Jeffrey M. Perlman, MBChB, Yacov Rabi, MD, Amelia G. Reis, MD, PhD, Joshua C. Reynolds, MD, MS, Giuseppe Ristagno, MD, PhD, Antonio Rodriguez-Nunez, MD, PhD, Charles C. Roehr, MD, PhD, Mario Rüdiger, MD, PhD, Tetsuya Sakamoto, MD, PhD, Claudio Sandroni, MD, Taylor L. Sawyer, DO, Med, Steve M. Schexnayder, MD, Georg M. Schmölzer, MD, PhD, Sebastian Schnaubelt, MD, Federico Semeraro, MD, Markus B. Skrifvars, MD, PhD, Christopher M. Smith, MD, MSc, Takahiro Sugiura, MD, PhD, Janice A. Tijssen, MD, MSc, Daniele Trevisanuto, MD, Patrick Van de Voorde, MD, PhD, Tzong-Luen Wang, MD, PhD, JM, Gary M. Weiner, MD, Jonathan P. Wyllie, MBChB, Chih-Wei Yang, MD, PhD, Joyce Yeung, PhD, MBChB, Jerry P. Nolan, MBChB, Katherine M. Berg, MD

 

In't Veld, M. A. H., Allison, M. G., Bostick, D. S., Fisher, K. R., Goloubeva, O. G., Witting, M. D., & Winters, M. E. (2017). Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation, 119, 95-98.

Jun 23, 2022

En este episodio del ECCpodcast entrevisto a la Dra. Patricia Caro quien estará ofreciendo una conferencia sobre armas químicas nerviosas durante el congreso RED Américas en la ciudad de Cartagena, Colombia del 22 al 26 de junio del 2022.

Jun 22, 2022

En este episodio entrevisto al Dr. Nelson Laica, médico especialista en medicina de emergencias y desastres del Hospital General de Anvato. El Dr. Laica estará presentando una ponencia sobre trauma a la pelvis en el congreso RED Américas a llevare a cabo en junio 22-26 en la ciudad de Cartagena, Colombia. 

A propósito de esta discusión, también hablamos un poco acerca de la disponibilidad de cirugía ortopédica en diferentes niveles de atención médica en Ecuador y las necesidades que tienen de poder llevar a cabo este tipo de intervención en más lugares.

Jun 18, 2022

En este episodio entrevisto a Luciano Gandini a propósito de la conferencia que brindará durante el congreso RED Américas 2022 a llevarse a cabo en la ciudad de Cartagena, Colombia en junio 22-26 del 2022.

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