En este episodio nos acompaña Manuel Muñoz, de México, quien será ponente del Congreso Red Américas a celebrarse en la ciudad de Cartagena, Colombia en los días 22-26 de junio del 2022.

En este episodio, Manuel nos habla de qué es la ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria y cómo esto es importante para todos los integrantes del un servicio de emergencias médicas, y en última instancia, a la sociedad en la que vivimos.

Durante el episodio sobre ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria, Manuel Muñoz nos comparte los siguientes enlaces para más información:

• https://www.datascienceforsocialgood.org
• https://cdem.jh.edu

Información de Contacto de Manuel Muñoz

• emt_munoz@hotmail.com
• WhatsApp: 52 555098 4382
• Telegram: https://t.me/mbeprehospital

Los pacientes de trauma de múltiples sistemas frecuentemente necesitan la intervención de múltiples especialistas. Los hospitales especializados en el manejo de pacientes de trauma no solamente tienen cirujanos de trauma disponibles las 24 horas. También son responsables de coordinar el cuidado crítico de los pacientes. Por ende, la regla de oro en los cursos tales como el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) es que todos los pacientes de trauma deben ir a un centro de trauma.

No obstante, no todos los pacientes de trauma necesitan un centro de trauma. De hecho, el término sobre-triaje implica clasificar un paciente más crítico de lo que realmente es. Probablemente siempre es mejor fallar a favor del paciente y que tenga acceso a todos los servicios disponibles. Sin embargo, desde el punto de vista de un sistema, el transportar a TODOS los pacientes de trauma a un centro de trauma puede ser oneroso en términos de los recursos necesarios para completar el transporte y la sobreutilización de recursos especializados para casos que no se amerita, sobrecargando los hospitales que, indistintamente que NO puedan rehusar atender a los pacientes de trauma, sí tienen una capacidad limitada. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un triaje a centro de trauma.

Algunos pacientes de trauma pueden ser evaluados en hospitales que no funcionan al nivel de un centro de trauma nivel 1 ó nivel 2.

El American College of Surgeons actualizó las recomendaciones de qué pacientes deben ser transportados a un centro de trauma.

No todos necesitan un centro de trauma, pero estos sí.

El objetivo de este artículo NO es desalentar el transporte de un paciente de trauma a un centro de trauma. Todo lo contrario... el objetivo es resaltar que los pacientes que cumplen estos criterios sí (o sí) necesitan ir a un centro de trauma.

No todos los hospitales son, ni serán, centros de trauma nivel 1 o nivel 2. Por lo tanto es posible que la facilidad de trauma más cercana esté a cierta distancia del lugar del incidente.

Es posible que un paciente con un trauma menor sea transportado a un hospital local. Es posible que un sistema de emergencias médicas esté transportando muchos casos de trauma menor a facilidades locales. Pero, de vez en cuando, hay un caso de trauma mayor.

Criterios Rojos - Riesgo de Lesión Seria

Patrones de lesión

• Lesiones penetrantes a la cabeza, cuello, torso y extremidades proximales
• Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo
• Sospecha de lesión espinal con pérdida de función motora o sensorial
• Inestabilidad de la pared torácica, deformidad, o tórax paradójico ("flail chest")
• Sospecha de fractura de pelvis
• Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales
• Extremidad aplastada, destrozada o sin pulso
• Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
• Sangrado activo que requiera un torniquete, o empaque de herida con presión continua.

Estatus Mental y Signos Vitales

En cualquier edad

• No sigue comandos (ECG motora < 6)
• FR menor de 10 ó mayor de 29 por minuto
• Dificultad respiratoria o necesitad de apoyo respiratorio
• Saturación en aire ambiente menor de 90%

0-9 años

• Presión sistólica < 70 + (edad x 2) mmHg

10-64 años

• Presión sistólica < 90 mmHg ó
• FC > Presión sistólica

Edad > 65 años

• Presión sistólica < 110 mmHg
• FC > SBP

Criterios Amarillo: Riesgo Moderado de Lesión Seria

Mecanismo de la lesión

• Choque vehicular de alto riesgo
  • Eyección parcial o completa
  • Intrusión significativa (incluyendo la capota)
    • > 12 pulgadas en la cabina del ocupante ó
    • > 18 pulgadas en cualquier lugar ó
    • Necesidad de extracción de paciente pillado
  • Muerte en el compartimiento de pasajeros
  • Niño (0-9 años) sin asiento protector o cinturón de seguridad
  • Data de telemetría del vehículo consistente con lesión severa
• Conductor separado del vehículo de transporte con impacto significativo. (ej. motocicleta, vehículo todo-terreno, caballo, etc.)
• Peatón o ciclista lanzado, atropellado o con impacto significativo
• Caída de altura mayor de 10 pies (todas las edades)

Juicio del proveedor del SEM

Considere factores de riesgo, incluyendo:

• Caídas de baja altura en niños menores (<5 años) o adultos mayores (> 65 años) con impacto significativo a la cabeza
• Uso de anticoagulantes
• Sospecha de abuso de menor
• Necesidad de recursos especiales o de tecnología
• Embarazo > 20 semanas
• Quemaduras en conjunto al trauma
• Los niños deben ser transportados preferiblemente a un centro de trauma pediátrico.

Si le preocupa, transporte a un centro de trauma.

Los pacientes que cumplen al menos un criterio amarillo, pero que NO cumplen ningún criterio rojo, pueden ser transportados a un centro de trauma, según estén disponibles en su región (no tiene que ser el centro de trauma de mayor categoría).

Más recursos o redistribuir recursos

Un análisis del costo (monetario y recursos) de transportar pacientes de trauma a la facilidad adecuada puede reflejar que hacen falta más ambulancias en una región.

Es importante robustecer la capacidad regional, y por ende, no depender de recursos distantes.

Referencias

• https://www.ems1.com/trauma/articles/acs-cot-publishes-revised-field-triage-guideline-M63ZN82jbGm5ZDfG/
• https://content.govdelivery.com/attachments/USDOTNHTSAEMS/2022/05/03/file_attachments/2148420/field-triage-guidelines-2021-pdf.pdf

Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP1; Fischer, Peter E. MD2; Gestring, Mark MD3; Michaels, Holly N. MPH4; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS5; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS6; Fallat, Mary E. MD7; Delbridge, Theodore R. MD, MPH8; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS9; Bulger, Eileen M. MD10;  For the 2021 National Expert Panel on Field Triage National Guideline for the Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021, Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 27, 2022 - Volume - Issue - 10.1097/TA.0000000000003627
doi: 10.1097/TA.0000000000003627

La National Association of EMS Physicians (NAEMSP) publicó un compendio de posiciones oficiales sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Esta es la primera vez que se publica un documento que sirva como referencia para la creación de protocolos.

Existen muchos estudios sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Este documento refleja las mejores prácticas a esta fecha, basados en la totalidad de los estudios.

Destreza definitoria de la resucitación

El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que definen nuestra práctica de resucitar un paciente que no protege su vía aérea o que no tiene una respiración adecuada, indistintamente de su causa (paro cardiaco, de trauma, de sepsis, de un accidente cerebrovascular, etc.)

A pesar de lo importante que es, las estadísticas presentan una imagen poco alentadora sobre la consistencia y eficacia de los sistemas de atención prehospitalaria.

En otro momento discutiremos los beneficios versus los riesgos del manejo básico versus el manejo avanzado.

Este artículo del compendio de manejo prehospitalario de la vía aérea se concentra en cómo enseñamos esta importante destreza.

¿Cargar y llevar o quedarse y jugar en el manejo prehospitalario de la vía aérea?

Fuera del hospital existen dos tipos de pacientes: los que necesitan atención inmediata y los que necesitan transporte inmediato. A veces es fácil reconocer cada uno, pero a veces la situación puede ser difícil. Hay pacientes que necesitan ser intubados inmediatamente. Por ejemplo, hay pacientes que tienen traumas maxilofaciales tan severos que ya no pueden ventilar. Posiblemente inclusive pueda ser que necesiten una vía aérea quirúrgica. Por otro lado, hay pacientes que todavía están respirando espontáneamente pero están en fallo respiratorio.

Está bien el pedir ayuda.

Con pocas variaciones en el mundo, usualmente una ambulancia es operada por dos proveedores. Eso no significa que todas las condiciones pueden ser atendidas por dos personas.

Inclusive en el hospital hay emergencias que requieren la presencia de al menos otro médico, y/o otros profesionales de la salud (enfermería, terapia respiratoria, etc.)

Hay veces que la ayuda tiene que llegar al paciente y hay veces que el paciente llega a la ayuda.

Hay limitaciones y hay circunstancias extremas... en ocasiones.

Practica el escenario ideal.

No es raro ver el instructor de manejo prehospitalario de la vía aérea simulando un escenario catastrófico donde un paciente está en un espacio confinado, con poca luz, poco espacio, difícil de remover del lugar, en una posición incómoda y bajo la lluvia.

Si aprendemos de inicio a improvisar, empezamos a degradar el estándar de calidad. Luego comenzamos a improvisar la improvisación, y se sigue degradando aún más el estándar hasta que todo se reduce a simplemente un laringoscopio, un tubo endotraqueal y fuerza bruta.

Debemos comenzar a pensar en el escenario ideal. El escenario ideal es la forma correcta de hacer el procedimiento bajo las circunstancias ideales.

Por ejemplo, una intubación endotraqueal normal, común y corriente puede tomar 15-20 minutos desde que comienza la intubación hasta que se asegura el tubo. Hay demasiadas cosas que hacer para evitar que el paciente se deteriore por culpa de la intubación.

Las recomendaciones buscan dos cosas: la seguridad del paciente y la mayor posibilidad de éxito.

Si usted empieza a desviarse del "escenario ideal", comienza a aumentar la posibilidad de que algo malo le suceda al paciente.

Cuando el escenario ideal no es posible, debemos pensar que "debemos hacerlo lo más ideal posible", y eso a veces puede tomar tiempo... y está bien que tome tiempo porque esa es la forma correcta de hacerlo cuando el paciente así lo necesita.

"Yo trabajo en el hospital, esto no me aplica a mi."

El paciente intrahospitalario tiene el beneficio teórico de que puede ser atendido por múltiples expertos. Algunos pacientes son intubados en sala de operaciones, bajo condiciones ideales, e inclusive utilizando recursos que se encuentran comúnmente en la calle (por ejemplo, fibra óptica).

Aunque esto es cierto, ¡no siempre es así!

Todos sabemos que el manejo de un paciente a las 10:00 am no es el mismo que a las 10:00 pm en muchos sitios. En muchos hospitales, hay menos recursos disponibles fuera de horas laborables.

Esto tiene implicaciones serias ya que la definición de una "vía aérea fallida" es usualmente tres intentos por el operador más experimentado disponible. Lamentablemente a veces el operador disponible no necesariamente sería el mejor si hubiesen otros recursos disponibles.

Los hospitales pequeños, que tienen pocos recursos, En el extremo opuesto del nivel de preparación, existen muchos hospitales (usualmente centros académicos) que tienen la misma capacidad de respuesta a las 2:00 am que a las 2:00 pm. Debemos prepararnos siempre para lo que va a ocurrir cuando un paciente necesita una vía aérea un sábado a las 2:00 am. Si pensamos en el peor escenario, lo demás es más fácil.

Existen hospitales que, en determinado momento, tienen pocos recursos para atender lo que ciertamente es un paciente crítico.

Entonces, quizás muchos proveedores de atención intrahospitalaria también pueden beneficiarse de repasar este documento.

La prioridad es el paciente, no el procedimiento

El objetivo del manejo prehospitalario de la vía aérea no es realizar un procedimiento, sino el resultado final del manejo del paciente.

En la Sala de Operaciones comúnmente se intuba al paciente ante la necesidad de realizar un procedimiento. Fuera de la Sala de Operaciones se intuba el paciente comúnmente porque no puede proteger su vía aérea o no puede respirar adecuadamente.

La frase "la intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea" ha hecho que muchos educadores y proveedores se enfoquen en el procedimiento como el objetivo.

La intubación endotraqueal puede tener complicaciones adversas. Por ejemplo, el manejo de la inestabilidad hemodinámica y desaturación asociada a la intubación endotraqueal antes, durante y después del procedimiento es tan importante como la laringoscopía misma.

El artículo nos invita a pensar en las siguientes preguntas:

¿Cuál destreza de la vía aérea le daría a este paciente la mejor oportunidad de sobrevivencia?

Práctica deliberada en el manejo prehospitalario de la vía aérea

La NAEMSP recomienda que las prácticas de manejo de la vía aérea estén basadas en práctica deliberada.

¿Qué es práctica deliberada? El esfuerzo continuo por ser mejor que ayer.

¿Cuál es el nivel de competencia deseado?

Según el artículo, la toma de decisión de qué situaciones requieren manejo de la vía aérea es un diferenciador clave entre una competencia minima versus un dominio de la competencia.

Los autores detallan que, aunque no existe un camino específico definitivo para lograr el dominio, el desarrollo de niveles más avanzados de competencia en el manejo completo de la vía aérea "requiere un esfuerzo consciente no solamente de las destrezas, sino de los modelos mentales incrementalmente más sofisticados que incorporan las complejidades de la fisiopatología, dinámicas de equipos y la evidencia, para permitir tomas de decisiones de orden superior. Idealmente la educación inicial debe lograr más que el desarrollo de las competencias mínimas."

Competencia mínima versus dominio de la competencia

Desde el punto de vista de educación, el problema no es identificar los criterios usar técnicas avanzadas. El verdadero reto es validar que la persona es competente.

Cuando hablamos del nivel de competencia, no nos referimos al nivel de la destreza en términos de soporte vital básico o avanzado. Se refiere al grado de proficiencia a la hora de ejecutar la destreza. Se trata de practicar no solamente hasta que se logra hacer bien, sino hasta que se es consistentemente efectivo en diversos tipos de escenarios de forma segura para el paciente.

Nuevamente, cuál es el nivel de destreza necesario? Que pueda hacerlo efectivamente y seguramente.

El artículo señala que el uso de simuladores de la vía aérea y maniquís de baja fidelidad solamente permiten lograr un dominio de las competencias de soporte vital básico solamente.

Las destrezas de soporte vital avanzado tienen otros elementos que requieren que el alumno reciba retroalimentación no solamente en un entorno de alta fidelidad, sino también de laboratorios con cadáveres y pacientes reales.

Según el artículo, la realidad es que la mayoría de los sistemas que proveen educación van a tener acceso a poder lograr un dominio de la competencia de destrezas básicas. Sin acceso consistente a esas otras oportunidades más complejas antes mencionadas, es muy difícil esperar que un sistema pueda probar que ha logrado la competencia necesaria (dominio de la competencia) para realizar intervenciones que sean potencialmente peligrosas para el paciente.

Destrezas básicas son destrezas fundamentales

El objetivo es que el paciente tenga una vía aérea patente y esté ventilando. Cómo usted lo logra dependerá de las circunstancias de los proveedores, el lugar, y el paciente.

Entonces, es importante enfocarse en aquellas destrezas que sí podemos lograr un nivel de dominio: las destrezas básicas.

Toma de decisiones en el manejo prehospitalario de la vía aérea

El pensar cómo es que tomamos las decisiones que tomamos. El artículo habla de la importancia de la "metacognición", o el "pensar sobre lo que pensamos".

El por qué se tomó la decisión que se tomó quizás es más importante que resumir si una decisión fue correcta o no. El analizar el por qué permite entender mejor cuándo tomar la misma decisión, o cuándo no.

Credencialización

La credencialización es el proceso del patrono de determinar que una persona está lista para realizar un procedimiento específico. La credencialización es un proceso independiente del licenciamiento. Una persona puede tener una licencia en su jurisdicción de trabajo, pero no estar credencializado en un lugar de empleo.

El director médico es la persona responsable dentro del servicio de emergencias médicas de credencializar al personal. La credencialización no es simplemente una charla, sino la validación (o revalidación de las destrezas).

El proceso de credencialización no es un solo evento al principio, sino un proceso continuo. En adición, debe incluir todos los aspectos psicomotores, cognitivos y afectivos que se han descrito anteriormente.

En otras palabras, la credencialización no puede ser solamente una charla y no puede ser solamente realizar una (o varias) intubaciones en un maniquí.

Es importante señalar que la credencialización no tiene que ser solamente para destrezas de soporte vital avanzado. Si la vida del paciente depende de que el proveedor pueda tener un dominio absoluto de las destrezas cognitivas, afectivas y psicomotoras del manejo básico de la vía aérea, es importante que la simulación y credencialización esté dirigida a ese nivel básico también.

Evolución de los adiestramientos

Los adiestramientos de manejo (¿avanzado?) de la vía aérea tienen que evolucionar también. El objetivo del adiestramiento inicial debe ser lograr una competencia mínima. Sin embargo, el objetivo final no puede ser quedarse ahí solamente. El objetivo tiene que ser lograr el dominio de la competencia (al nivel que se quiera llegar) para entonces lograr la credencialización.

Los adiestramientos tienen que evolucionar. Yo diría que muchos de los adiestramientos que tomamos están basados en la mejor evidencia disponible y así lo reflejan. Sin embargo, somos nosotros los instructores los que tenemos que actualizar los libretos que cada uno tenemos cuando hablamos de estos temas.

No es raro todavía ver clases de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) enfatizando la intubación endotraqueal cuando desde hace mucho estamos hablando de que esto no necesariamente debe ser el caso del manejo de la vía aérea en el paro cardiaco.

Conclusión

El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales y definitorias de la resucitación de un paciente. Para lograr ser seguros y efectivos en estas destrezas, tenemos que incorporar muchos otros elementos en el proceso continuo del desarrollo de los conocimientos y destrezas.

Referencias

Maia Dorsett, Ashish R. Panchal, Christopher Stephens, Andra Farcas, William Leggio, Christopher Galton, Rickquel Tripp & Tom Grawey (2022) Prehospital Airway Management Training and Education: An NAEMSP Position Statement and Resource Document, Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 3-13, DOI: 10.1080/10903127.2021.1977877

¿Cuál es la mejor forma de manejar la vía aérea fuera del hospital?

El estudio "Prehospital Airway Management: A Systematic Review", publicado en la revista Prehospital Emergency Care el 20 de julio del 2021 analiza la evidencia hasta el momento acerca del manejo de la vía aérea en la medicina prehospitalaria.

El estudio puede ser cualitativo (describir la situación) o cuantitativo (medir resultados y compararlos con un control).

Está claro que hay pacientes que necesitan manejo avanzado de la vía aérea fuera del hospital. Sabemos que el tubo endotraqueal y un dispositivo supraglótico pueden funcionar.

Resultados: éxito al primer intento y sobrevivencia al egreso.

La selección depende usualmente de la severidad y circunstancias de la situación

Lo que sí sabemos sobre sobrevivencia

No hay diferencia en sobrevivencia si se usa un tubo endotraqueal, un dispositivo supraglótico o un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla.

En términos de función neurológica luego de paro cardiaco pediátrico, no hay diferencia entre bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, y entre supraglótico entre tubo endotraqueal.

En adultos en paro cardiaco, no hay diferencia entre dispositivo bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, pero sí hubo diferencia entre bolsa-mascarilla o tubo endotraqueal sobre supraglótico.

No hubo diferencia en retorno de circulación espontánea en pacientes en paro cardiaco con uso de bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal o supraglóticos en adultos y pediátrico, o supraglótico versus tubo endotraqueal en pediátrico.

Hubo un más retorno de circulación espontánea en pacientes adultos con un supraglótico que con tubo endotraqueal.

Lo que sí sabemos sobre éxito en el primer intento

Hubo mejor éxito al primer intento con un supraglótico versus el tubo endotraqueal excepto en pacientes adultos con problemas médicos (no hubo diferencia).

No hubo diferencia en éxito general entre el uso de un tubo supraglótico versus tubo endotraqueal en adultos.

Lo que no sabemos

• Alcance de la práctica incluye la intubación endotraqueal.
• Cuál es el nivel de práctica de los participantes?
• En participantes fuera de los EEUU, cuál es su nivel de acreditación? IPR
• La disponibilidad de medicamentos
• Equipo disponible
• La disponibilidad de videolaringoscopía
• La taza de éxito en el primer intento
• El nivel de entrenamiento óptimo
• Cómo llegar ahí.
• Qué hacer para llegar ahí.
• Cuánto tenemos que practicar.
• Cómo tiene que ser esa práctica

Referencia

Carney N, Totten AM, Cheney T, Jungbauer R, Neth MR, Weeks C, Davis-O'Reilly C, Fu R, Yu Y, Chou R, Daya M. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul 20:1-12. doi: 10.1080/10903127.2021.1940400. Epub ahead of print. PMID: 34115570.

Vea la parte 1 aquí.

Taquicardias

El algoritmo de taquicardias de la actualización 2020 de ACLS es, en esencia, el mismo algoritmo anterior. Aunque no hay cambios en las recomendaciones, el algoritmo aclara algunas situaciones, y complica otras.

Existen diferentes tipos de desfibriladores bifásicos que pueden administrar diferentes niveles de energía logrando el mismo resultado. Aunque 100 J sean un punto común de partida para la cardioversión sincronizada de la mayoría de las arritmias, algunas tecnologías específicas pueden lograr lo mismo con menos energía.

Un aspecto relevante a recordar es que:

• El beneficio de cardiovertir una arritmia hemodinámicamente inestable es mayor que el potencial daño al músculo cardiaco, aún con niveles altos de energía.
• Si no convierte, aumente la energía para la segunda dosis.

Algunas arritmias son notables porque NO convierten con dosis bajas de energía. Por ejemplo, es relativamente común tener que cardiovertir una fibrilación atrial con niveles altos. Si se comenzara inadvertidamente con una dosis baja, simplemente se aumenta la energía en una descarga subsiguiente. El algoritmo anterior reflejaba esto diciendo que la primera descarga debía ser entre 120 J y 200 J bifásicos (que equivalen a 360 J monofásicos).

El algoritmo nuevo no hace esta aclaración o distinción debido a la variación que puede haber entre una marca de  equipo y otro. Por ejemplo, puede ver aquí el protocolo de desfibrilación de ZOLL. Este otro documento habla de las diferencias entre la energía bifásica y la bifásica truncada.

Por otro lado, el otro cambio que el algoritmo tiene es precisamente diciendo lo mismo que acabo de mencionar. El algoritmo tiene un nuevo segmento que dice qué hacer cuando la cardioversión no funciona. Si la cardioversión no funciona, ¡aumenta la dosis de energía! En adición, sugiere identificar la causa de la taquicardia y/o añadir un antiarrítimico al manejo.

Sonografía durante el paro cardiaco

En este episodio previo del ECCpodcast hablamos sobre el rol de la sonografía para entender lo que ocurre con el paciente en paro cardiaco.

Es importante señalar que el rol de la sonografía en este momento no es el pronosticar el éxito del intento de reanimación y/o decidir que se debe detener la reanimación basado en ausencia de signos alentadores a través de la sonografía (ausencia de movimiento de la pared ventricular, etc.).

El rol de la sonografía en este momento debe ser en ayudarnos a entender la causa del paro cardiaco e identificar qué acciones pueden tener la mayor oportunidad de éxito.

Situaciones especiales: intoxicación con opioides

La intoxicación con opioides provoca depresión respiratoria. La depresión respiratoria puede ser desde leve hasta  provocar apnea. Aunque la naloxona (IN, IM o IV) es el antídoto a la intoxicación con opioides, lo primero que debe ser obvio es la necesidad de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada.

No ignore la posibilidad de que el paciente esté en paro cardiaco por otra razón.

Puede ver el algoritmo de paro cardiaco por intoxicación con opioides aquí.

Situaciones especiales: Paro cardiaco en mujeres embarazadas

Vea el algoritmo de cuidado a mujeres embarazadas en paro cardiaco aquí.

Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priorizar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)

Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, no se debe llevar a cabo el monitoreo fetal durante el paro cardíaco en embarazadas. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)

Recomendamos un manejo específico de la temperatura para embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)

Durante el manejo específico de la temperatura de la paciente embarazada, se recomienda supervisar continuamente al feto para detectar bradicardia como una posible complicación, y se debe realizar una consulta obstétrica y neonatal. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)

Cuidado médico pos-paro

Vea el algoritmo de cuidado posparo aquí.

El algoritmo de las guías 2015 presentaba cuatro aspectos importantes. Los cuatro elementos importantes que el paciente posparo necesita son:

• Mantener una oxigenación adecuada
• Mantener una perfusión adecuada
• Corregir la causa (en adultos, sospechar el SCA)
• Proteger el cerebro

Esta lista no es exhaustiva. El curso PALS provee una lista de cotejo mucho más detallada que incluye otros aspectos a considerar.

Cuidado médico pos-paro: Mantenerlo vivo

El algoritmo muestra dos pasos iniciales muy importantes: mantener una ventilación y circulación adecuada. Estos dos pasos se enseñan secuencialmente pero se hacen simultáneamente.

La frecuencia respiratoria debe ser lo suficiente para mantener un PaCO2 entre 35 mmHg y 45 mmHg y una oxigenación entre 92% a 98%.

Anteriormente la recomendación era simplemente mantener la saturación sobre 94%.

El monitorear los niveles de CO2 puede ser importante en pacientes que tengan presión intracranial elevada ya que la circulación cerebral responde a los niveles de CO2. Si el PaCO2 disminuye de 35 mmHg, ocurre vasoconstricción en la circulación cerebral. Vice versa, cuando los niveles de CO2 aumentan sobre 45 mmHg, ocurre vasodilatación en la circulación cerebral. Bajo condiciones normales, el cuerpo humano puede autorregular el flujo sanguíneo para mantener una presión intracranial aceptable. En pacientes cuyo problema incluya un problema de aumento en la presión intracranial, previo al cuidado definitivo, es importante proteger al cerebro de una lesión secundaria si los niveles de CO2 cambian y la circulación cerebral se disminuye o aumenta inapropiadamente.

Colocación temprana del tubo endotraqueal

Primum non nocere. Primero, no cause más daño.

La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en pacientes posparo es común. A no ser que el paciente recupere consciencia inmediatamente ocurra el retorno de circulación espontánea, el paciente posparo está inconsciente y por lo tanto no puede confiársele proteger su propia vía aérea. También pudiera ser que recupere pulso, pero no recupere respiración inmediatamente y requiera ser ventilado. La causa del paro cardiaco pudiera incluir alguna etiología que trastoque el equilibrio ácido-base y la ventilación del CO2 excesivo pudiera ser esencial para corregir la acidosis.

Sin embargo, en otros episodios del ECCpodcast hemos discutido la importancia de cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación.

El paciente en paro cardiaco puede estar hipoxémico, hipotenso y acidótico. Cada uno de estos tres factores pueden provocar hipotensión y/o un colapso circulatorio inmediatamente antes, durante o después de la intubación endotraqueal. Entonces, primero resucite y oxigene el paciente... luego lo intuba.

Eso nos lleva al siguiente punto, corregir la hipotensión, lo cual pudiera ser necesario realizar concurrentemente mientras se prepara al paciente y al personal para la intubación.

La presión arterial sistólica mínima debe ser 90 mmHg (presión arterial media de 65 mmHg).

Es importante considerar mejorar la precarga para subir la presión, pero debemos dejar de pensar solamente en los fluidos como herramienta para mejorar la presión. Es necesario tener una cantidad adecuada de fluidos. Si la causa de la hipotensión es hipovolemia, el administrar fluidos puede ser útil. Sin embargo, si la causa no es hipovolemia, darle más fluido no debe ser la única estrategia. En este caso, el uso temprano de vasopresores puede ser útil.

En este otro episodio del ECCpodcast se discute el uso de vasopresores en bolo para el manejo de hipotensión temporal, por ejemplo, secundaria al manejo de la vía aérea en un paciente susceptible.

Cuidado médico pos-paro: Neuropronóstico

Se teoriza que una de las posibles causas de malos resultados por paro cardiaco pudiera ser el retirar el cuidado médico demasiado temprano. A veces puede ser que algunos cerebros simplemente necesiten más tiempo.

La actualización 2020 de ACLS provee una referencia más tangible de qué herramientas pueden servir para evaluar el paciente que tuvo un insulto cerebral anóxico y está comatoso posterior al retorno de circulación espontánea.

Como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos. es importante medir inmediatamente el nivel de glucosa, electrolitos, y considerar los medicamentos de sedación, anestesia o bloqueo neuromuscular que pueden alterar el nivel de consciencia posterior al retorno de circulación espontánea, pero esto ya es valorado en el cuidado posparo en toda unidad de cuidados intensivos.

La actualización 2020 de ACLS hacen referencia al uso de pruebas multimodales solamente luego de las primeras 72 horas posterior al retorno de circulación espontánea.

Rehabilitación y recuperación

Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco tengan una evaluación y un tratamiento de rehabilitación multimodales para trastornos físicos, neurológicos, cardiopulmonares y cognitivos antes del alta hospitalaria. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)

Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores reciban una planificación del alta integral y multidisciplinaria que incluya recomendaciones de tratamiento médico y de rehabilitación y las expectativas de regreso a la actividad / trabajo. (Clase  de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)

Recomendamos realizar una evaluación estructurada de la ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y la fatiga de los sobrevivientes de paro cardíaco y sus cuidadores. (Clase  de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: B-NR)

Los pacientes necesitan apoyo para entender la causa por la cual tuvieron el evento, y cómo prevenir una nueva ocurrencia. Esto puede inclusive incluir apoyo para el regreso a actividad niveles normales pre-evento.

Debido a la importancia que tiene la rehabilitación y recuperación, la AHA ha añadido un eslabón más a la icónica "cadena de sobrevivencia" que ilustra los elementos en el sistema de cuidado para el éxito del paciente con paro cardiaco.

Debriefing para los respondedores

Pueden ser beneficiosos los debriefings y las derivaciones para dar apoyo emocional a reanimadores legos, proveedores de SEM y trabajadores de la salud hospitalarios después de un paro cardíaco. (Clase de Recomendación: IIb, Nivel de Evidencia: C-LD)

Conclusión de la actualización 2020 de ACLS

La siguiente infográfica ayuda a resumir algunos de los aspectos claves de la actualización.

La actualización 2020 de ACLS provee cambios importantes en el manejo del paciente. El adiestramiento completo, prácticas frecuentes y retroalimentación efectiva salva vidas.

Referencias

Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916

Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al: on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757

La Actualización 2020 de ACLS la American Heart Association son la entrega más reciente de la evaluación de la ciencia y recomendación de tratamientos en atención cardiovascular de emergencia. La actualización 2020 de ACLS de Advanced Cardiovascular Life Support, o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, provee las recomendaciones de atención médica de emergencia para víctimas que sufren un paro cardiorrespiratorio.

A continuación haremos un resumen de los aspectos más destacados de esta entrega de recomendaciones nuevas. Note que esto no es el contenido completo del curso de ACLS, o de las otras recomendaciones importantes hechas en años recientes. Si usted no ha tomado un adiestramiento de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), puede ver nuestro calendario e inscribirse aquí.

Algunas de las recomendaciones en la actualización 2020 de ACLS no necesariamente son recomendaciones nuevas, sino una revalorización de la evidencia o de las recomendaciones basadas en nuevos artículos. Por lo tanto, es posible que algunos textos sean similares a los anteriores. 

Hay que mejorar la implementación

La fórmula Utstein de sobrevivencia dice que:

Guías basadas en evidencia + educación + implementación = sobrevivencia

De nada vale tener la mejor evidencia y buenas recomendaciones si el personal no las conoce. Pero, de nada vale conocerlas, si no se implementan.

Tenemos evidencia de intervenciones que funcionan, y tenemos sospechas de que algunas terapias pueden funcionar, pero no pueden descartarse hasta que se implementan. No podemos decir que una intervención fracasa hasta que se implementa correctamente.

Aquí es donde estamos viendo oportunidades de mejora.

Por ejemplo, sabemos que el tiempo es cerebro. Cuando una persona sufre muerte súbita, los testigos deben iniciar la RCP de inmediato. Sin embargo, no lo hacen.

RCP temprana por testigos

Según las estadísticas provistas por la AHA, en los EEUU, solamente un 39.2% de los pacientes en paro cardiaco reciben RCP por parte de un testigo, y solamente un 11.9% usa un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés).

Los testigos tienen que comenzar a realizar RCP antes de que llegue el personal del servicio de emergencias médicas y otros rescatistas.

"Recomendamos que los reanimadores legos inicien RCP para tratar un presunto paro cardíaco porque el riesgo de daño al paciente es bajo si este no sufre un paro cardiaco." (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)

Retroalimentación en tiempo real

No es suficiente hacer lo correcto... hay que hacerlo correctamente. Es un juego de palabras pero tiene un significado. Todos sabemos que hay que realizar buena RCP. Si nos preguntan, ¡todos afirmamos que hacemos buena RCP! Sin embargo, la realidad es otra.

Si usted es un instructor de RCP, y usted usa un dispositivo que mida la calidad de la RCP, usted sabe a lo que me refiero. La mayoría de las personas no dan buenas compresiones cardiacas. Sin embargo, con algunas correcciones leves, son capaces de hacerlo correctamente... y mantenerlo correctamente.

Pero, luego ocurre otro fenómeno... el cansancio físico, y la calidad de las compresiones vuelve a sufrir. Aunque el compresor está dando un buen esfuerzo, ese buen esfuerzo cada vez logra menos calidad. Aquí es donde el dispositivo de retroalimentación provee una última oportunidad de motivar al compresor a mejorar el esfuerzo.

Los reanimadores deben intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga.

Puede resultar razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento de la RCP. (Clase de Recomendación 2b, Nivel de Evidencia: B-R)

Puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos como la presión arterial o el ETCO2, cuando sea posible, para controlar y optimizar la calidad de la RCP. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)

Acceso IV versus IO

En este momento, IV es preferible a IO.

Central sería ideal, pero toma tiempo y las interrupciones son significativas. Sabemos que IV es igualmente efectivo. Sabemos que IO funciona, pero la revisión de literatura no permite hacer un análisis definitivo porque la data es inconclusa o los estudios han tenido limitaciones.

En este momento, IV es preferible a IO. Más adelante esto pudiera cambiar según se estudien los diferentes sitios de administración (tibia versus húmero, por ejemplo)

Es razonable que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos en los casos de paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)

Se puede considerar el acceso IO si los intentos de acceso IV no se realizan correctamente o no son factibles. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)

Adrenalina (epinefrina) en paro cardiaco

No hay cambios en el algoritmo de paro cardiaco. El uso de adrenalina en paro cardiaco ha sido un tema de debate por diversos estudios que han demostrado que los pacientes que reciben adrenalina cuando están en paro cardiaco tienen mayor retorno de circulación espontánea, especialmente si se usa en la etapa temprana del paro cardiaco.

El algoritmo tiene dos nuevos iconos para recordar que la intervención inicial más importante en el paro cardiaco con ritmo desfibrilable es realizar la desfibrilación mientras que en el ritmo no-desfibrilable puede ser administrar adrenalina.

Desfibrilación en secuencia doble

Ahora que estamos dando mejores compresiones, y estamos manteniendo la perfusión al miocardio por más tiempo, los pacientes duran en fibrilación ventricular más tiempo. Aunque muchos pacientes convierten en la primera o la segunda desfibrilación, otros pudieran no convertir a pesar de que se les está dando la máxima energía disponible y se está manteniendo una excelente perfusión coronaria.

Ante esta situación, se han planteado varias posible soluciones. Una es la de desfibrilar con más energía. Lamentablemente esto no se puede hacer con los equipos que tenemos hoy día porque lo más alto que llega es a 360 J. Pero, alternativamente, se ha estudiado la posibilidad de usar 2 equipos a la misma vez, resultando en dos descargas simultáneas, o dos descargas realizadas casi simultáneas (con una fracción de segundo de diferencia entre una y otra... de ahí el nombre en secuencia doble en vez de simultánea).

El objetivo es lograr terminar la tormenta eléctrica que está ocurriendo durante la arritmia. La terapia con desfibrilación en secuencia doble puede lograr esto en teoría de dos formas diferentes:

1. Puede ser que la dosis de energía más alta sea lo que el paciente necesita
2. Puede ser que la colocación del segundo set de electrodos (usualmente antero-posterior, es decir, en el centro del pecho y en la espalda) sea lo que el paciente necesita.

Los estudios en este momento no han dado una respuesta conclusa a esta intervención, y existe la posibilidad de que simplemente sea una variación en la colocación de los parches lo que hace la diferencia.

No se ha establecido la utilidad de la desfibrilación secuencial doble para tratar un ritmo desfibrilable refractario. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)

Bradicardias: ajustes de dosis en atropina y en dopamina

La AHA tiene diversos concilios, que a su vez publican diferentes recomendaciones. Por ejemplo, hay recomendaciones específicas sobre el manejo de síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular isquémico, taquicardias supraventriculares, fibrilación atrial, taquicardias ventriculares, bradicardia, y otros temas en específico. En lo que respecta a atención cardiovascular de emergencia, la AHA busca mantener la consistencia y no redundar esfuerzo o publicar recomendaciones diferentes.

Las guías de bradicardia del 2018 hacen referencia a 0.5 mg a 1 mg de atropina en bradicardias sintomáticas.

El manejo del paciente con bradicardia sintomática consiste en determinar qué está causando la bradicardia y tratar la causa (por ejemplo, hipoxia). Mientras se identifica la causa, en pacientes con signos de compromiso hemodinámico, es razonable usar atropina.

Aunque la atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, no siempre va a ser efectiva, especialmente cuando no atiende la causa de la bradicardia o en algunos tipos de problemas específicos de conducción del corazón. Por lo tanto, no debemos basar el manejo del paciente exclusivamente en el uso de atropina.

La actualización 2020 de ACLS realiza dos ajustes en el algoritmo de bradicardia con pulso pero no ofrece un trasfondo de por qué. Sin embargo, cuando vemos el cambio, realmente no es muy diferente.

Atropina 1 mg en vez de 0.5 mg. La atropina se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.

La infusión de dopamina es de 5-20 mcg/kg/min en vez de 2-20 mcg/kg/min.

La dosis de dopamina se titula usualmente cada 5 minutos hasta lograr la respuesta deseada. El efecto deseado en este contexto es la estimulación de los receptores beta y alfa.

La dopamina puede estimular tres receptores dependiendo de la dosis:

• 1-5 mcg/kg/min - receptores dopaminérgicos
• 5-10 mcg/kg/min - receptores beta
• 10-20 mcg/kg/min - receptores alfa

El punto de inflexión donde cambia el efecto no es exacto o preciso. En algunos pacientes ocurre en dosis más bajas, y en otros ocurre en dosis más altas. Es importante ajustarlo.

• 2020 BLS FAQ
• 2020 PALS FAQ
• 2020 ACLS FAQ

En este episodio hablamos con el Dr. Alejandro Gómez, de EMT Center Colombia, acerca del manejo de la vía aérea en COVID.

Algunos de los puntos discutidos incluyen:

• Hipoxemia con o sin dificultad para respirar
• Oxígeno suplementario
• Insuficiencia / fallo respiratorio
  • Consideraciones ante el paciente con vía aérea difícil
  • Uso de listas de cotejo para asegurar un abordaje sistemático
• Aerosolización al interior de la cabina
  • Estrategias para minimizar
• Cambios en prácticas habituales
  • Experiencia en Cali, Colombia
• Preparación para la intubación
  • Taponar los tubos endotraqueales
  • Predictores de vía aérea difícil
  • Gradiente alveolo-capilar bajo
  • Poca capacidad de preoxigenación
  • Laringoscopía, selección de elementos
  • Medicamentos de inducción
• Recuperación de intubación fallida
  • Supraglóticos y métodos alternos
  • Consideraciones de LMA y iGel en pacientes de 70 kg
• Cuidado pos-intubación
  • Prevención de la hipotensión peri-intubación
  • Capnografía
  • Válvula de PEEP
  • Filtros en puertos de salida
  • Mantenimiento de sedación
    • Escala de sedación de RASS
  • Volumen bajo de ventilación manual
  • Prevención de atelectasis

En este conversatorio con el Dr. Omar Rojas Tapia, de REEDS, discutimos algunas preguntas acerca del COVID y las consideraciones del manejo prehospitalario.

1. ¿Cuáles son los principales cambios en las guías para pacientes con COVID? 
2. Manejo de la vía aérea en paciente con COVID.
3. Equipo de protección personal durante la reanimación
4. ¿Cuál es la recomendación actual sobre RCP en posición prono?
5. ¿En qué pacientes con COVID está recomendado hacer rcp?
6. ¿En qué pacientes no se debe realizar la reanimación? 
7. Que recomendaciones adicionales a las guías sugieres para los profesionales de la salud

En este conversatorio con el Dr. Omar Rojas Tapia, de REEDS, discutimos algunas preguntas acerca del COVID y las consideraciones del manejo prehospitalario.

1. ¿Cuáles son los principales cambios en las guías para pacientes con COVID? 
2. Manejo de la vía aérea en paciente con COVID.
3. Equipo de protección personal durante la reanimación
4. ¿Cuál es la recomendación actual sobre RCP en posición prono?
5. ¿En qué pacientes con COVID está recomendado hacer rcp?
6. ¿En qué pacientes no se debe realizar la reanimación? 
7. Que recomendaciones adicionales a las guías sugieres para los profesionales de la salud

La resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) es un procedimiento que genera aerosoles, lo que aumenta el riesgo para las personas alrededor. En este artículo discutimos el uso de RCP mecánica en pacientes con COVID19 para reducir el riesgo a los rescatistas.

La American Heart Association publicó unas guías interinas de resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) para pacientes con COVID19.

En este episodio presentamos la entrevista a Adiel García, de ADIEL acerca de su experiencia en la implementación de los dispositivos de RCP mecánica y cómo esto puede ser útil en el contexto del paciente con COVID19.

Muerte Súbita + COVID19

Los pacientes que tienen muerte súbita de etiología cardiaca pueden tener buenas posibilidades de sobrevivencia si se intenta resucitar de la mejor forma que sabemos hacer hoy día.

Aunque la etiología del paro cardiaco sea presumiblemente por isquemia coronaria o arritmia, durante la crisis del COVID19 todos los pacientes se tratan bajo la premisa de que están contagiados con COVID19 y son potencialmente infecciosos a pesar de que no hayan tenido signos o síntomas previo al paro cardiaco.

Entonces, tenemos que buscar formas creativas de minimizar el riesgo al personal que realiza las compresiones cardiacas y el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco.

Objetivos durante el paro cardiaco

La protección del personal se suma ahora a los objetivos del manejo.

Si miramos el problema desde una perspectiva macro, el intento de reanimar al paciente en paro cardiaco busca proteger el cerebro (manteniendo una perfusión adecuada al cerebro a través de las compresiones y ventilaciones), mientras se corrige la causa del paro (arritmia, u otras causas tratables). A esto le tenemos que sumar el hacerlo sin aumentar el riesgo a los rescatistas.

Cómo minimizar el riesgo

Algunas de las intervenciones que pueden ayudar a reducir el riesgo a las personas alrededor del paciente es:

1. Todo rescatista debe tener su equipo de protección personal. En este momento se está recomendando que las personas tengan su propia mascarilla cuando están en público. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes en el lugar de trabajo deben colocarse su equipo de protección personal antes de entrar al lugar donde se encuentra el paciente.
2. Limitar el número de personas que están presentes en la escena o el cuarto del paciente
3. Colocar alguna barrera sobre la boca del paciente (una mascarilla de no-reinhalación si no se va a ventilar de inicio, realizar una intubación endotraqueal que aisle la vía aérea, y/o alguna tela o mascarilla que minimice la aerosolización de las gotas exhaladas.
4. Colocar un dispositivo de compresiones mecánicas

Nuevos algoritmos para pacientes con paro cardiaco

Puede ver los nuevos algoritmos aquí:

• BLS Adult Cardiac Arrest
• BLS Pediatric Cardiac Arrest for the Single Rescuer
• BLS Pediatric Cardiac Arrest for 2 or More Rescuers
• ACLS Cardiac Arrest
• PALS Cardiac Arrest

Dispositivos de compresiones mecánicas versus compresiones manuales

Usualmente toma varios minutos el poder colocar un dispositivo de compresiones mecánicas a un paciente en paro cardiaco.

Con mucho entrenamiento y práctica, algunos sistemas han logrado colocarlo consistentemente en un promedio poco menor a 1 minuto.

Los retrasos en la colocación del dispositivo pueden traer efectos adversos y reducir la tasa de sobrevivencia del paciente.

Los servicios de emergencias médicas que deseen implementar el uso de dispositivos de RCP mecánica para pacientes en paro cardiaco con covid19 deben reconocer que no es solamente comprar el dispositivo y colocarlo en un vehículo de respuesta rápida. La implementación requiere un abordaje efectivo a varios temas tales como el entrenamiento, el seguimiento de la data, y  la integración de los demás elementos que hacen que el paciente en paro cardiaco tenga una mejor oportunidad de sobrevivir (instrucciones de RCP provista por el despachador, DEAs en la comunidad, respuesta inicial de primeros respondedores, unidad de cateterismo 24/7, etc.).

Debido a estos retos, el uso de un dispositivo de compresiones cardiacas no ha resultado en mejores tasas de sobrevivencia en estudios que lo comparan con la RCP convencional de alta calidad ofrecida por equipos que optimizan su ejecutoria para tener un alto rendimiento y alta perfusión.

COVID19 es el nuevo status quo

En esta entrevista discutimos con Adiel García qué hacer si su sistema ya cuenta con un equipo de RCP mecánica para pacientes con covid19, o si desea implementarlo.

Referencias

Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines^®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD007260. Published 2018 Aug 20. doi:10.1002/14651858.CD007260.pub4

Recomendaciones sobre la resucitación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19.

https://www.resus.org.uk/media/statements/resuscitation-council-uk-statements-on-covid-19-coronavirus-cpr-and-resuscitation/

Cómo hacer una inspección de salud para evitar lesiones en un adulto mayor

Por Jonathan Izquierdo

JUSTIFICACIÓN

Si bien es cierto que según la OMS (organización mundial de la salud) declara que el 80% de los lesionados por trauma se encuentra en el rango de edad de 1 a 44 años de edad(1), las personas mayores de 60 años que según el ministerio de salud(2) se consideran adultos mayores también son importante tenerlas en cuenta a la hora de abordar estos temas y más cuando la OMS informa que la mayor mortalidad por caídas se presentan en las personas mayores de 65 años (3), y eso sin hablar del sobre costo que generaría las lesiones que podría acarrear estos accidentes ,costos los cuales desangran hoy por hoy al sistema de salud, cabe resaltar que estos accidentes en su mayoría son prevenibles, por lo que se podría decir que estos casos no deberían presentarse tan frecuentemente.

Es menester saber que las caídas son un importante problema de salud pública a nivel mundial a tal punto que cada año se producen 37,3 millones de caídas que, aunque no sean mortales, requieren atención médica y suponen la pérdida de más de 17 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) 2.(3)

De igual modo es de importancia tener presente que existe un grupo de riesgo lo cual está clasificado en la edad y el sexo, referente a la edad se deduce que los adultos mayores son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave a consecuencia de las caídas, y el riesgo aumenta de forma paralela con la edad.(3)

CONTENIDO

El objetivo principal de este documento es que por medio de ciertos tips en tema de prevención se pueda disminuir el número de pacientes víctimas de las caídas accidentales y de igual forma reducir la gravedad de las lesiones.

La prevención juega un papel importante en el tipo de lesiones que pueden ser evitables, las cuales proviene de las caídas en los adultos mayores que como bien se sabe podrían llegar a ser lesiones mortales o en algunos casos dejar con cierta limitación funcional al paciente los cuales pierden su calidad de vida que bien se sabe es trascendental en el estado anímico del ser humano , por lo tanto el quehacer diario del profesional de salud debe apuntar a brindar información valiosa a los familiares y/o pacientes que presentan mayor riesgo de caídas los cuales son:

 Personas de sexo femenino

 Mayores de 75 años

 Personas con una clase funcional alterada

 Personas que toman medicamentos hipotensores hipoglucemiantes y psicofármacos

 Personas con alteraciones visuales y auditivas

 Personas con patologías crónicas asociadas a problemas neurológicos, osteoarticulares y musculares.

 Aquellos con antecedentes previos de caídas (el 75% podría sufrir una nueva caída en los siguientes seis meses).

Por lo tanto es imprescindible brindar una orientación con un enfoque hacia la prevención, en la que se den recomendaciones que puedan ser aplicadas en la vida diaria de la población adulta, contribuyendo de esta manera a bajar el alto índice de caídas.

PREVENCIÓN

Las causas de las caídas se puden dividir en factores, extrínsecos e intrínsecos. En los factores extrínsecos encontramos iluminación, escaleras sin barandas de sujeción, calzado inapropiado, obstáculos por donde deambulan los adultos mayores, piso húmedo, ramplas sin barandas ni antideslizantes, baño sin antideslizante, camas sin barandas y escaleras cuando su altura supera el nivel de la cadera de la persona, aceras muy altas y con desniveles , pavimento defectuoso, entre otras

Por otro lado tenemos los factores intrínsecos en los cuales se encuentran los medicamentos (diuréticos y/o antihipertensivos, betabloqueadores, benzodiacepinas, opioides, antihistamínicos) patologías de base como lesiones osteomusculares importantes en algunas de las extremidades, nicturia, problemas gastrointestinales de forma crónica, artritis y/o artrosis, vértigo, algunas patologías neuronales, diabetes, pie equino-varo entre otras.(4)

Ante tales situaciones se ha implementado 3 tipos de prevención que van enfocadas a la detección temprana, correcciones y tratamiento las cuales son:

Prevención primaria:

 Educación para la salud y promoción de hábitos saludables

 Disminución del riesgo ambiental

 Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos.

Prevención secundaria:

 Evaluación diagnostica ante la caída

 Corrección de los peligros ambientales

 Corrección de los factores de riesgo intrínsecos

 Evaluación de caídas a repetición

Prevención terciaria:

 Tratamiento y rehabilitación de las complicaciones (fractura de cadera)

 Kinesiterapia y rehabilitación de la marcha y del equilibrio

 Tratamiento de síndrome Post caída

 Sujeciones físicas

Con el fin de cumplir con el objetivo de este documento se va hacer más hincapié en la prevención primaria y secundaria.

Prevención primaria:

 Educación para la salud y promoción de hábitos saludables.

Es importante educar a los pacientes sobre promoción y prevención de las patologías crónicas que quizá sean un factor de riesgo que predispone a caídas, patologías tales como diabetes, hipertensión/hipotensión, vértigo, artrosis, artritis, amputaciones, entre otros, y esto es porque estas enfermedades alteran de alguna u otra forma el equilibrio, la base de sustentación o los sentidos del ser humano por lo menos en los casos donde los pacientes toman medicamentos antihipertensivos en algunas ocasiones deben tomar diuréticos haciéndolos orinar en la noche donde sus reflejos no serán los mismo y la iluminación no les favorece, en estos casos serian recomendable consultar al médico tratante para considerar la posibilidad de tomar estos medicamentos en las horas de la mañana mejor. En caso que los pacientes tengan nicturia o algún problema renal se debe aconsejar usar pañal o pato para así evitar que se levanten a orinar en las horas de la noche que es donde mayor prevalencia tienen las caídas en estos pacientes.

Por otro lado algunos de estos pacientes presentan hipotensión ortastatica causando así sincopes. En los casos de los pacientes diabéticos debido a su medicación podrían presentar hipoglicemias en las horas de la noche cuando se toman los hipoglucemiantes antes de dormir predisponiendo así a perder el equilibrio por lo consiguiente se debiera considerar cambio de horario de su medicación previo consentimiento del médico de familia.

Cabe resaltar que en los pacientes que presentan limitación para la marcha o por su condición se han clasificado en clase funcional 2-3, se debe aconsejar que tengan algún sistema de alarma o llamado para pedir ayuda cuando requieran levantarse de la cama o si es en la noche sería importante que el familiar o cuidador duerman en la misma habitación del paciente. De igual forma se debe recomendar no ingerir mucho líquido antes de dormir debido a que por encima de los 300-400 ml, la acumulación de orina en la vejiga provoca un aumento rápido de la presión intravesical (5), y eso ya se ha venido acumulando en el transcurso del día por ende cualquier centímetro de más de líquido aumenta los valores máximos de dicha presión predisponiendo a la micción.

 Disminución del riesgo ambiental

Bien se sabe que hay condiciones externas que predisponen a las caídas en los adultos mayores. Con el fin de detectar estás condiciones predisponentes se debe realizar una inspección minuciosa del entorno del paciente en la cual se detecten situación de riesgo como son los factores extrínsecos, Ante tales situaciones se debe recomendar acompañamiento permanente del paciente en los casos donde su clase funcional sea > 2, colocar sensores de luz en los corredores y baños con el fin que la luz se prenda automáticamente una vez el paciente transite, colocar barandas de sujeción al lado de la cama y del sanitario, en la medida de lo posible

bañarse sentado(a) en una silla de plástico y así evitar resbalarse mientas se ducha, si la persona tiene limitación para la marcha se debe aconsejar el buen uso del bastón o caminador, cabe resaltar que estos dispositivos vienen por medidas y se deben tener presente eso por qué el uso inadecuado de los bastones, caminadores y muletas también se podría convertir en un riesgo, se recomienda que en el caso de los bastones, caminadores y muletas es necesario que la empuñadura o agarradera de estos dispositivos quede al mismo nivel que el trocánter mayor del fémur (ver imagen 1), es relevante tener presente que la empuñadura de los bastones deben ser ancha y gruesa y taco de goma, en el caso de las muletas la parte que cubre el antebrazo debe estar situada dos o tres dedos por debajo del codo. (Ver imagen 2).(6). Para el caso de los pacientes con nicturia y/o incontinencia vesical el uso de pañal en la noche o dejar el pato o orinal portátil cerca a la cama sería un buen actuar, usar calzado de la talla adecuada , un calzado grande podría predisponer a enredarse y caerse, evitar tener objetos en los sitios donde deambula los adultos mayores y así evitar que se tropiecen con ellos, salir siempre acompañado así se sientan con la vitalidad de hacer las diligencias solos y hacer uso de las zonas preferenciales para este tipo de personas.

 Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos.

Cómo se mencionó anteriormente los riesgos intrínsecos apuntan a factores internos de la persona y en este caso sus enfermedades y/o medicación se podrían convertir en un factor de riesgo si no se hace una intervención oportuna de forma interdisciplinaria, por lo consiguiente es de suma importancia realizar una detección temprana de dichos factores con el fin de evitar este riesgo. Es menester del profesional en salud y/o cuidadores reforzar sobre la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” a los familiares y pacientes porque no se trata de suprimir los medicamentos que el paciente toma, si no más bien brindar cuidados de enfermería en temas de farmacología.

Prevención secundaria:

En la prevención secundaria se debe realizar una detenida evaluación diagnóstica de la caída con el fin de detectar las posibles causas las cuales podrían ser ambientales y en ese caso se podría aplicar las recomendaciones que apuntan hacia la disminución del riesgo ambiental y así evitar futuras caídas, de igual forma se debe hacer hincapié en la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” con el fin de realizar las debidas correcciones de los factores de riesgos intrínsecos y por último es importante centrar la atención en los pacientes que han tenido antecedentes de caídas previas por que estos tipos de pacientes quedan con el síndrome post-caída lo cual es el primer factor para que esta clase de pacientes dejen de caminar y terminan postrados en cama afectando de forma negativa su clase funcional.

CONCLUSIÓN

En síntesis es necesario generar un espacio donde se pueda inculcar el trabajo preventivo y no curativo, espacio en el cual se haga concientizar a los familiares, cuidadores y pacientes sobre los efectos negativos que acarrea un entorno no propicio para este tipo de pacientes por ende realizar una buena inspección, detección y corrección del lugar de residencia de los adultos mayores y a la vez enseñarle del autocuidado que también juega un papel importante en la prevención de caídas en los adultos mayores, darles a entender que ellos son los más perjudicados si llegase a presentar esa situación. Por otro lado se debe concientizar al personal sanitario que labora en los centros de adulto mayor a trabajar en pro de la prevención de las lesiones a causa de las caídas en estos pacientes para así mitigar las consecuencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fundación Trauma [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.fundaciontrauma.org.ar/enfermedad-trauma.php

2. Envejecimiento y Vejez [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/promocion-social/Paginas/envejecimiento-vejez.aspx

3. Caídas [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls

4. villalobos alicia. manual de prevención de caidas en el adulto mayor [Internet]. Duplika Ltda.; Disponible en: https://www.minsal.cl/portal/url/item/ab1f8c5957eb9d59e04001011e016ad7.pdf

5. Jhon E . Hall PhD. tratado de fisiología médica. 12°. Barcelona, España: Elsilver; 2011. 1083 p.

6. ¿Muletas, bastón o caminador? | Atención a los mayores [Internet]. [citado 17 de septiembre de 2019]. Disponible en: http://atencionmayores.org/personas-mayores-movilidad-reducida/

En este episodio hablamos con David Page, Edwin Dávila y Alejandro Haro acerca del Congreso RED Americas a llevarse a cabo en Panamá del 24 al 28 de junio del 2020.

Prehospital Care Research Forum (PCRF)

El Foro de Investigación Prehospitalaria de la Universidad de California en Los Ángeles se dedica a la promoción, educación y diseminación de investigación prehospitalaria.

Fecha límite para someter abstractos para RED Americas 2020: 15 de abril del 2020

Previo al Congreso, el PCRF estará aceptando abstractos científicos hasta el 15 de abril del 2020. Los abstractos seleccionados para este congreso tendrán la oportunidad de colocar un poster en un área especialmente dedicada para esto. Cuatro de los posters tendrán la oportunidad de realizar presentaciones orales. Las presentaciones orales le permiten a los autores expandir la explicación sobre su investigación y hallazgos, así como contestar preguntas de los participantes.

Para más información, visite www.redamericas.org

Recursos Adicionales

• CITI - Collaborative Institutional Training Initiative
• Equator
• Research 101
• Teléfono de David - +1 (123) 456 - ...  o pcrf@mednet.ucla.edu.

La actualización 2019 de las guías de primeros auxilios ocurre como resultado de la revisión de la literatura reciente e inclusión de estudios relacionados al uso de contramedidas físicas para un presíncope.

¿Qué es un síncope y un presíncope?

Un síncope es la pérdida transitoria de la consciencia debido a una reducción transitoria del flujo sanguíneo al cerebro. La mayoría de los síncopes ocurren debido a cambios ortostáticos o vasovagales.

El síncope vasovagal ocurre cuando un cambio ortostático súbito, es decir un cambio en postura como lo es el ponerse de pie súbitamente luego de estar acostado. El cambio súbito provoca una demanda súbita de sangre con oxígeno. Si los vasos sanguíneos no pueden contraerse lo suficientemente rápido para mantener el flujo a niveles adecuados, el cerebro sufre un breve periodo de baja perfusión lo que puede provocar mareos o pérdidas súbitas de conocimiento.

Signos y síntomas de un presíncope

Aunque el síncope se caracteriza por una pérdida súbita de conocimiento, muchas veces el paciente experimenta algunos síntomas breves segundos antes de perder el conocimiento. Estos signos, tales como mareos, sudoración, cambios en la visión o debilidad general.

En este episodio anterior del ECCpodcast discutimos el tema de cómo evaluar al paciente con un síncope.

¿Cómo prevenir lesiones asociadas a la caída por síncope?

Este problema vasovagal es muy breve y suele ser benigno. El cuerpo se recupera en segundos, sin embargo el hecho de que la perdida de conocimiento ocurre cuando la persona está de pie aumenta la posibilidad de que sufra alguna lesión debido a la caída.

Las lesiones debido a una caída, aún desde los propios pies del paciente, puedes ser significativas, incluyendo fracturas y golpe a la cabeza (el cual puede provocar un sangrado intracranial). El riesgo aumenta si la caída ocurre mientras la persona se encuentra en una plataforma elevada o cerca de objetos que puedan provocar daño corporal adicional.

Si una persona experimenta signos y síntomas de un presíncope (incluyendo palidez, sudoración, mareo, cambios visuales, o debilidad) de origen vasovagal y ortostático, la prioridad para la persona es mantener o asumir una posición segura, tal como sentarse o acostarse. Una vez la persona esté en una posición segura, puede ser beneficioso que la persona use contramedidas físicas para un presíncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

¿Qué es son las contramedidas físicas para un presíncope?

Las contramedidas físicas son acciones que evitan que un presíncope evolucione a un síncope. Las contramedidas físicas son simples y pueden aliviar y/o terminar por completo los síntomas asociados al presíncope.

Las contramedidas físicas para un presíncope son acciones que provocan la contracción de grandes músculos. Esto, a su vez, tiene el efecto de elevar la presión sanguínea, lo que tiene como resultado final aliviar los síntomas asociados a la baja presión.

Contramedidas físicas para un presíncope: músculos superiores

Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades superiores.

1. Tensión en brazos: Agarrarse los dedos de las manos y halar en dirección opuesta con fuerza
2. Empuñadura isométrica: Hacer un puño con las manos y mantener la presión, con o sin un objeto en las manos.
3. Flexión de cuello: tocar el torso con el mentón y hacer fuerza con los músculos del cuello

Contramedidas físicas para un presíncope: músculos inferiores

Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades inferiores.

1. Cruzar las piernas y contraer los músculos de las piernas y abdominales
2. Sentadillas con contracción de los músculos abdominales

Recomendaciones 2019

Si una persona experimenta signos o síntomas de presíncope, incluyendo palidez, sudoración, mareos, cambios visuales, y debilidad) de origen vasovagal u ortostático, la prioridad para esa persona es mantenerse o asumir una posición de seguridad, como lo es sentarse o acostarse. Una vez la persona está en una posición segura, puede ser beneficioso usar las contramedidas físicas para evitar un síncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

Si un primer auxiliador reconoce a otro individuo con un presíncope de origen sospechado vasovagal u ortostático, puede ser razonable que el primer auxiliador le recomiende a la otra persona que realice contramedidas físicas para un presíncope hasta que los signos se resuelvan u ocurra un síncope. Si no hay mejoría en 1-2 minutos, o si los síntomas recurren o empeoran, el proveedor debe pedir ayuda. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

Si no hay circunstancias extenuantes, las contramedidas físicas para un presíncope con la mitad inferior del cuerpo son preferibles a las del cuerpo superior o abdominal. (Clase 2b, Nivel de evidencia C-LD)

El uso de contramedidas físicas para un presíncope no está recomendado cuando los signos y síntomas de un ataque cardiaco o cerebral acompañan el presíncope. (Clase 3: Daño; Nivel de evidencia C-EO).

Referencias

Charlton NP, Pellegrino JL, Kule A, Slater TM, Epstein JL, Flores GE, Goolsby CA, Orkin AM, Singletary EM, Swain JM. 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update for first aid: presyncope: an update to the American Heart Association and American Red Cross guidelines for first aid. Circulation. 2019;140:e931–e938. doi: 10.1161/CIR.0000000000000730

Disponible en https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000730

https://www.ecctrainings.com/como-evaluar-el-paciente-con-un-sincope/

La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/

En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo.

El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos.

Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS

Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015.

Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia

Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.

Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.

Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.

Portal central de Guías American Heart Association

La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.

El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019.

2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO

La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast.

Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias.

¿Por qué se repite si ya se discutió?

Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal.

La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso.

Manejo de la vía aérea

La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar.  (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R)

El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular.

La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM).

Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado.

Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)

Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)

Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R).

Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico.

Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado.

Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR)

La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones.

Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir "imagínate que están dando las compresiones de alta calidad".

En este episodio del ECCpodcast discutimos el tema de los factores humanos y la simulación de alta fidelidad.

El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario.

Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO).

Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar:

1. ¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)?
2. ¿Cuál fue el número de intentos?
3. Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación)
4. Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito
5. ¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento?
6. Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final
7. Causas más comunes de intentos fallidos
8. Número de eventos adversos asociados a la intubación, incluyendo hipotensión o paro cardiaco peri-intubación
9. Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica

Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría.

Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo.

Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast:

1. Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital

Uso de vasopresores en paro cardiaco

Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R)

A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD).

El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto.

Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea.

Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital.

Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto los lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables.

Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco.

Epinefrina versus vasopresina

Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema.

Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos.

Cuándo administrar la epinefrina

El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco.

Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma.

Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina).

Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina.

Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga.

RCP Extracorpóreo

Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado.

A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco.

RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones.

Referencias

La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/

En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo.

El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos.

Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS

Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015.

Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia

Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.

Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.

Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.

Portal central de Guías American Heart Association

La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.

El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019.

2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO

La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast.

Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias.

¿Por qué se repite si ya se discutió?

Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal.

La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso.

Manejo de la vía aérea

La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar.  (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R)

El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular.

La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM).

Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado.

Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)

Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)

Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R).

Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico.

Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado.

Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR)

La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones.

Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir "imagínate que están dando las compresiones de alta calidad".

En este episodio del ECCpodcast discutimos el tema de los factores humanos y la simulación de alta fidelidad.

El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario.

Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO).

Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar:

1. ¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)?
2. ¿Cuál fue el número de intentos?
3. Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación)
4. Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito
5. ¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento?
6. Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final
7. Causas más comunes de intentos fallidos
8. Número de eventos adversos asociados a la intubación, incluyendo hipotensión o paro cardiaco peri-intubación
9. Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica

Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría.

Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo.

Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast:

1. Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital

Uso de vasopresores en paro cardiaco

Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R)

A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD).

El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto.

Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea.

Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital.

Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto ls lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables.

Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco.

Epinefrina versus vasopresina

Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema.

Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos.

Cuándo administrar la epinefrina

El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco.

Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma.

Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina).

Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina.

Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga.

RCP Extracorpóreo

Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado.

A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E.

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco.

RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)

La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones.

Referencias

La metodología de la aula invertida no es nueva. Sin embargo, ahora es que está ganando más popularidad entre los educadores progresistas con conocimiento en pedagogía. Este artículo de la revista EMSWorld nos muestra los principios del aula invertida.

¿Qué es el aula invertida?

El aula invertida significa intercambiar las actividades que se hacen en el salón de clase por las que se hacen en la casa, y vice versa. En el modelo tradicional, el estudiante recibe una charla o conferencia en el salón de clase y luego completa una asignación en la casa que busca que ponga en práctica lo aprendido en el salón de clase.

Una de las desventajas del modelo tradicional es que no se puede adaptar a las necesidades de cada estudiante. El modelo tradicional trata a todos los estudiantes como si fueran iguales y busca que todos se beneficien igualmente de una sola forma de enseñanza que, aunque a muchos va a ayudar, pudiera no ser suficiente o adecuada para una cantidad (quizás significativa) de personas.

Este breve video muestra qué es el aula invertida:

https://youtu.be/ojiebVw8O0g

El aula invertida se adapta a las necesidades del estudiante y del maestro

No hay nada malo con el modelo tradicional de educación siempre y cuando usted acepte que no va a poder atender las necesidades particulares de todos sus estudiantes ni tampoco va a retar suficientemente a todos los que el nivel actual no es suficientemente estimulante.

Algunos estudiantes comprometidos y motivados necesitan más atención directa. Si tiene a 10 ó 30 estudiantes en un salón, es muy difícil (o imposible) hacerlo porque tiene que prestarle atención a todos.

Por otro lado, algunos estudiantes comprometidos y motivados son sobresalientes sin mucho esfuerzo. Tienen un buen potencial para ser excelentes si se les canaliza ese potencial para que lleguen más lejos.

Algunos necesitan más motivación o más estímulo. Algunos están aburridos, o peor aún, están en el programa por las razones equivocadas.

Un estudiante me dijo una vez una frase que nunca se me olvida: "'Profe', la salvación es individual". Solo que en ese momento estaba tratando a todos por igual sin tener mejores herramientas para individualizar la atención dentro de un grupo, a pesar de que siempre nos han hablado de las bondades de esto.

Más oportunidad para innovar.

No es solamente más tiempo para hacer lo mismo. El problema de algunos maestros es que ahora no saben qué hacer con el tiempo presencial y revierten a lo que saben: dar más conferencias. Aunque esto es importante a veces, especialmente cuando en realidad no hay tiempo suficiente, el objetivo es lograr poder realizar otro tipo de actividades que no envuelvan tener a los estudiantes sentados en un pupitre observando y escuchando, sino todo lo contrario.

Más tiempo

El aula invertida provee más oportunidades que el modelo actual porque maximiza el rendimiento en el salón de clase. El tiempo es el factor limitante en la educación. La mayoría de los maestros dirán que no tienen suficiente tiempo para explicar los temas. El maestro, profesor, y/o instructor ahora tiene más tiempo porque cuenta con una cierta cantidad de tiempo extra fuera del salón de clase.

¿Y quién tiene mucho tiempo "libre"?

Tenemos que tener en cuenta que solamente porque el estudiante no está en el salón de clase no significa que está en su casa sin hacer nada. Muchos estudiantes, especialmente los adultos, trabajan mientras estudian. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las actividades a hacer en el "hogar" tienen que tener en cuenta que el tiempo "libre" es limitado.

Algunos estudiantes tienen empleos que les proveen cierta oportunidad. Por ejemplo, un respondedor a emergencias pudiera tener algo de tiempo "libre" entre un caso y el otro.

Por lo tanto, es importante tener en mente, a la hora de diseñar el contenido, dónde es que el estudiante estaría consumiéndolo. Cada vez es más común que el acceso a internet ocurre solamente, o en su mayoría, a través de dispositivos móviles tales como teléfonos y tabletas. Esto tiene implicaciones a la hora de crear el contenido.

Por ejemplo, una presentación que tenga muchas letras pequeñas quizás pudiera verse bien en la pantalla grande de una computadora portátil, pero no en una pantalla pequeña de un teléfono. Construir contenido que se ajuste a un formato móvil va más allá de un formato que se ajuste al tamaño de la pantalla, sino también considerar qué el estudiante va a estar haciendo mientras lo oye. Hay podcasts que incluyen notas del episodio, como el ECCpodcast, sabiendo de que muchas personas no van a tomar notas mientras lo oyen porque están haciendo otras cosas (gimnasio, conduciendo, etc.) mientras lo escuchan en sus dispositivos móviles.

Otro ejemplo y consejo es crear contenido en bloques o módulos de corta duración. Aunque uno siempre puede detener o pausar el contenido mientras lo oye y reanudarlo más tarde todas las veces que sea necesario hasta completarlo, a veces es conveniente poder presentar una idea completa en un mismo bloque de tiempo. Yo le llamo a esto un bloque funcional, o el tiempo que la persona razonablemente puede dedicarle a atender su contenido en línea. Por lo general, en mi experiencia personal (anécdota, n=1), una pieza de contenido de más de 1 hora siempre acaba siendo dividida en uno o más días. Un audio de 15-30 minutos puede ser escuchado de camino al trabajo o a la casa.

¿Cuánto tiempo es razonable exigir?

Los estudiantes tienen que entender que hay cierta expectativa de que haya un estudio en la casa. Entender es fácil, pero aprender toma horas de estudio. Una gran medida del éxito anticipado depende de cuántas horas tenga el estudiante disponible para dedicarle al programa. Desafortunadamente el programa académico no se puede dar el lujo de ajustarse al denominador común de tiempo más bajo porque de lo contrario no va a cumplir con el currículo.

Más supervisión del profesor a la hora de ponerlo en práctica.

A veces no es hasta que se intenta poner en práctica donde las dudas salen. No hay que esperar al día siguiente. El profesor puede ayudarle en ese preciso momento. O mejor aún, un compañero(a) puede ayudarle en ese mismo momento. El trabajo en colaboración es una excelente oportunidad para aprender. Se dice que cuando uno enseña, dos aprenden (tanto el estudiante como el maestro).

El modelo del aula invertida permite al profesor esa colaboración entre estudiantes bajo supervisión directa, de forma tal que se estén cumpliendo los objetivos, se esté aprovechando el tiempo y se estén aclarando las dudas realmente. A veces el maestro va a tener que intervenir para aclarar una duda.

Ya hay tecnología en todos lados.

Una de las peores frases o excusas que usted puede escuchar a alguien decir es: "es que yo no soy muy tecnológico(a)". La mayoría de las cosas hoy día revuelven alrededor de la tecnología. Dependemos de computadoras, tabletas y teléfonos móviles para comunicarnos, entrar datos, obtener datos, ejecutar acciones que antes hubieran dependido de la memoria, e inclusive utilizamos la tecnología en la educación. La persona que no tenga la destrezas de ser funcional alrededor de cierta tecnología módica entonces no va a tener una destreza fundamental para el mercado laboral de hoy día y del futuro. Entonces, esa frase debe desaparecer, y quien la profese debe reconsiderar qué está haciendo para sentirse cada vez más cómodo(a) con la realidad actual.

Con mucha probabilidad, sus estudiantes hoy día usan redes sociales y plataformas como YouTube. Entonces, no hay excusa de que no hay acceso a tecnología. El reto es aprender a usarlas para la educación. En otras palabras, los maestros tenemos que aprender a enseñar.

La pedagogía en carreras técnicas

Uno de los problemas de las carreras técnicas es que solamente un experto en la materia puede enseñarlo, indistintamente que sea un estudioso de la pedagogía. Entonces, cometemos errores de pedagogía por ignorancia. Aunque cada vez hay más profesionales de la salud que deciden cursar estudios paralelos en carreras en educación, las necesidades del servicio y de la educación hacen que todavía la mayoría de los maestros seamos simplemente expertos en alguna u otra materia, con buenas intenciones y muchos deseos de enseñar.

Pero esto debe cambiar. Las instituciones deben comenzar a exigir cierta preparación formal en educación, especialmente en las metodologías de aula invertida, y/o proveer los mecanismos para que su facultad se desarrolle en las áreas de interés para la institución. De lo contrario, las instituciones que compran simuladores de alta fidelidad y gastan altas sumas de dinero en invertir en un laboratorio de simulación solo ven a su facultado utilizándolos simplemente como maniquíes de tareas individuales en vez de maximizar su potencial.

Conclusión

El aula invertida permite a los profesores enseñar el contenido de formas innovadoras, promueve la interacción en el salón de clase y motiva al estudiante al darle acceso a un mundo de información.

Referencias

https://www.emsworld.com/article/1223532/los-fundamentos-del-aula-invertida

En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.

El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.

En trauma hay 4 preguntas esenciales:

1. ¿Cuál es el problema del paciente?
2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
3. ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
4. ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?

De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

• Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

• Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

• Mantener la composición normal de la sangre

El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:

• Resucitación controlada con cristaloides
• Resuscitación hemostática con productos sanguíneos
• Control inmediato del sangrado

JAMA 2015 (PROPPR) - Transfundir 1:1:1

El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.

Sangre... ¡ahora!

El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.

En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.

Sangre... ¿ahora?

El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.

Entonces, el balance quedó así:

NEJM 2018 (PAMPer) - Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.

Lancet 2018 (COMBAT) -  Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.

La diferencia está en el tiempo de transporte

El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.

Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.

Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.

Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al "hospital" o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.

Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.

Cristaloides en trauma

Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.

Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.

Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.

¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?

Referencias

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA.2015;313(5):471–482. doi:10.1001/jama.2015.12

Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: A randomised trial. Lancet 2018 Jul 19; [e-pub]. 

https://www.ecctrainings.com/85-que-es-un-protocolo-de-transfusion-masiva/

Salim Rezaie, "REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma", REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.

Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término "transfusión masiva" consiste en la transfusión de:

• 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
• 5 unidades de sangre en menos de 3 horas

Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.

El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.

Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:

• 3 unidades de sangre en 1 hora, o
• 4 componentes sanguíneos en 30 minutos

¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?

Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.

Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad.

La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:

• Presencia de trauma penetrante
• FAST positivo
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
• Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital

Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:

• Puntuación ABC de dos o más
• Inestabilidad hemodinámica persistente
• Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
• Transfusión en el cuarto de reanimación

Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.

¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?

La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

• Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

• Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

• Mantener la composición normal de la sangre

El término "sangre" es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución...¡los estás diluyendo!

¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?

1. Sangre completa
2. Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
3. Cristaloides

El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.

El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.

La triada fatal del paciente que está sangrando es:

• Acidosis
• Hipotermia
• Coagulopatía

La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.

Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.

¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?

Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.

No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.

Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia.

¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?

Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:

• Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
• Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
• Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
• Metas de transfusión
• Uso de adyuvantes durante la transfusión
• Terminación de la transfusión
• Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva

Algunas recomendaciones específicas incluyen:

1. Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
2. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
3. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
4. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.

Logística del protocolo

El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.

El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:

• 3U de sangre completa
• Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas
• Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
• Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado
• Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado
• Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
• Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4
• Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL)

Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí.

https://youtu.be/mv7ljhJoci8

Adyuvantes durante la transfusión masiva

Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.

Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.

Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión

El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.

Monitoreo durante transfusión

Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:

• Temperatura > 35C
• pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
• Calcio > 1.1 mmol/L
• Hemoglobina
• Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
• PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
• Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
• INR ≤ 1.5

Monitoreo de complicaciones

Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:

• Coagulopatías
• Hipocalcemia
• Complicaciones trombóticas
• ARDS
• Sobrecarga de volumen
• Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
• Reacciones hemolíticas
• Muerte

Hipocalcemia

La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.

El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.

El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.

El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.

Protocolo de transfusión masiva en acción

El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:

https://youtu.be/90VaiaA5xVs

Y ahora el protocolo en acción...

https://youtu.be/-LHybRRt_AU

¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?

Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.

Existen dos razones principales para detener el protocolo:

1. Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
2. La resucitación del paciente es futil.

Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:

• Hgb ≥ 10 g/dL
• PT < 18 segundos
• Plaquetas > 150 x 10ˆ9
• Nivel de fibrinógeno > 180 g/L

Hay vida después del protocolo de transfusión masiva

Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.

Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.

Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.

Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:

1. INR
2. aPTT
3. Niveles de fibrinógeno
4. Hgb y Hct
5. Conteo de plaquetas
6. Calcio
7. Gases arteriales

Monitoreo de calidad

Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:

1. Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
2. Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
3. Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
4. Taza de desperdicio de productos sanguíneos

Referencias

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx

http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203

http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion

Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].

http://www.eccpodcast.com/6/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236

https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/

https://litfl.com/massive-blood-loss/

La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente.

El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación.

Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan.

El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación.

Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento.

La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación... pero no es el único y no necesariamente es el mejor.

Aunque es tentador sugerir que la intubación es la "mejor" forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas:

• 76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3
• 75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2
• 74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1
• 17 – ¿Quién debe poder intubar?
• Intubación en Secuencia Rápida
• Cómo saber si la vía aérea es un LIMÓN?

Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación.

Paro cardiaco peri-intubación

Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son:

1. Hipoxemia
2. Hipotensión
3. Acidosis

Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación.

Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones.

Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía.

Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos.

Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo.

Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como "delayed sequence intubation", o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa.

Más allá del "100%"

El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente "llegar a 100%" sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía.

Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente

La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva.

Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe.

En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto.

Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso.

Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia.

En este artículo de la Revista EMSWorld se discute el concepto de resucitar y oxigenar antes de intubar.

Para todo debe haber tiempo

La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera).

Esto resume mi posición en el 2019.

Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico.

Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo... no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital.

Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto.

En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado.

¿No puede ventilarlo?

Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica.

Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación.

No se trata solamente de la experiencia del operador.

Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de "poder" sino de "deber".

Cuando se discute la "experiencia" del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía.

De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor!

Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos.

Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática.

Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo.

Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias.

Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación.

• UMEM Back 2 Basic Series: Your Simple RSI Checklist - SOAP ME
• Neonatal Intubation Checklist
• First 10 EM: Emergency Airway Management Part 3: Intubation - the procedure
• Intensive Care Society's Invasive Procedure Safety Checklist: ITU Intubation
• 5MinuteAirway: Intubation Checklist
• Rapid Sequence Induction Tutorial
• ACEP Now: An Intubation Checklist for Emergency Department Physicians
• Paediatric Emergencies: Pre-Intubation Checklist
• APLS Intubation Checklist
• Pre-Intubation Checklist
• Resus Review: Rapid Sequence Intubation Checklist
• EMCrit
• EMCrit Additional Resources
• Resus.Me Intubation Checklist
• Emergency Medicine Updates: EDICT v13
• LITFL: Own the Airway (no es un checklist pero un excelente tutorial)
• Alfred ICU Intubation Checklist
• Vortex Approach
• Emergency Care Institute (New South Wales): Airway Checklists
• Difficult Airway Society: DAS ICU Intubation Guidelines
• Emergency Intubation Checklist

Conclusión

Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación.

Referencias

https://www.emsworld.com/article/12205472/revista---oxigenar-y-reanimar-antes-de-intubar 

https://www.ics.ac.uk/AsiCommon/Controls/BSA/Downloader.aspx?iDocumentStorageKey=c5f9797f-64c9-4e6a-ae49-dfcd830c1a32&iFileTypeCode=PDF&iFileName=ITU-Intubation-LocSSIP-checklist

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917549

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194607

https://www.acepnow.com/article/intubation-checklist-emergency-department-physicians/3/?singlepage=1

Un estudio publicado el 9 de mayo del 2019 en el NEJM por el equipo de investigadores EXTEND sugiere que la ventana de pacientes con eventos o accidentes cerebrovasculares puede ser extendida hasta 9 horas desde el inicio de los síntomas.

WAKE-UP + EXTEND

Estos hallazgos son consistents con las conclusiones de los investigadores del estudio WAKE-UP Stroke, publicado eL 16 de agosto del 2018 en el NEJM, que determinaron que, en pacientes con un accidente cerebrovascular de tiempo indefinido y con un déficit neurológico desproporcional a las manifestaciones clínicas, versus un grupo control que recibió un placebo, sí hay un resultado funcional significativamente mejor en pacientes que reciben alteplase que los que no recibieron alteplase.

ACV de tiempo indefinido

El escenario ideal para un paciente con un accidente cerebrovascular es la paciente que tiene un evento cerebrovascular isquémico presenciado por testigos que inmediatamente llaman al servicio de emergencias para que la paciente sea transportada a un hospital que de inmediato realice una tomografía computarizada y logre reperfundir el cerebro en el menor tiempo posible.

El problema con muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares es que no llegan a tiempo al hospital apropiado. Peor aún, llegan a un hospital que no tiene la capacidad de trombolizar un paciente. La coordinación del referido puede tomar horas. Aunque el hospital que refiere puede, en muchas ocasiones, comenzar el tPA y luego referir al paciente, si esto no ocurre, el paciente está en peligro de llegar al límite establecido de 4.5 horas.

Peor aún, hay pacientes que se despiertan con un ACV (wake-up stroke). Automáticamente no hay forma de definir a qué hora comenzó ya que el paciente pudo haber iniciado los síntomas hace 5 minutos ó 5 horas. Los estudios DAWN, Wake-Up y EXTEND usaron diferentes puntos de referencia para establecer el inicio de los signos y síntomas del ACV. Sin embargo, en los tres estudios queda claro que los pacientes recibieron las intervenciones mucho más tarde del tiempo máximo actualmente recomendado de 4.5 horas.

Isquemia versus necrosis

Una disminución en el flujo de sangre con oxígeno (isquemia) que sea limitada o transitoria posible y probablemente no tenga consecuencias duraderas. Pero, cuando la isquemia persiste, el tejido sufre e inclusive se lesiona. La lesión significa que el tejido está dañado, pero no está muerto. Si se trata, puede recuperarse. Si no se trata, la lesión evoluciona a muerte del tejido (necrosis).

El objetivo de la reperfusión, ya sea con trombolíticos o mediante trombectomía mecánica, es restablecer el flujo para que el tejido pueda regresar a su estado normal y evitar la necrosis. Si ya hay necrosis de tejido cerebral, no tiene sentido reperfundir porque no hay tejido que salvar. Ya no está evolucionando... ya se murió el tejido.

Puede tomar hasta 12 horas que comience a ocurrir necrosis. Puede ocurrir antes, o puede ocurrir después.

El objetivo es poder reperfundir a todo aquel que todavía tenga cerebro salvable. La pregunta es: ¿es seguro y efectivo? El uso de tPA está asociado a un aumento en la incidencia de sangrados, incluso hemorragia intracranial, que puede ser letal. Por lo tanto, hay unos criterios de inclusión y exclusión establecidos para definir qué pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico es elegible para recibir un trombolítico.

Guías más recientes versus estudios más recientes

La American Heart Association publica guías para el manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular. Estas guías son creadas luego del análisis de la evidencia publicada hasta la fecha y consisten en el consenso de lo que la evidencia recomienda. Las guías están basadas en los estudios, como este, que son publicados a veces inclusive años antes.

La guía más reciente de la AHA para el manejo temprano del evento cerebrovascular recomienda el uso de tPA no más tarde de 4.5 horas, establecido según la última hora en que se constató que el paciente estaba neurológicamente normal.

Las guías más recientes también discuten la posibilidad de realizar una trombectomía hasta 24 horas luego del inicio del stroke siempre y cuando el déficit neurológico sea desproporcional al volumen del infarto en imagen. En otras palabras, la imagen del accidente cerebrovascular clínicamente infartadas pero que no muestran hipodensidad. Esta recomendación de las guías 2018 sobre el uso de trombectomía 24 horas luego del inicio del accidente cerebrovascular está basada en la evidencia del estudio DAWN publicado en enero del 2018.

El estudio EXTEND es importante porque sienta las bases para nuevas recomendaciones futuras sobre el uso de tPA en accidente cerebrovascular.

En el episodio 64 del ECCpodcast discutimos estas guías en detalle.

Imagen versus realidad

Volvamos a nuestra discusión de isquemia versus necrosis.

La tomografía axial computarizada (TAC) de un accidente cerebrovascular isquémico cuando acaba de iniciar es normal ya que todavía no ha ocurrido necrosis. Cuando hay necrosis en un accidente cerebrovascular isquémico, la TAC muestra áreas de hipodensidad (manchas negras). Esas áreas de hipodensidad sugieren que el tejido ya no es salvable.

Las guías actuales están basadas en el uso de tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, el uso de resonancia magnética (MRI) puede ayudar a definir qué pacientes tienen tejido salvable.

Este tutorial muestra cómo evaluar radiológicamente un accidente cerebrovascular isquémico.

Debido a que un infarto en cada área del cerebro produce manifestaciones clínicas atribuíbles a dicha área, el hecho de que un paciente tenga manifestaciones clínicas es el primer indicador de un evento en evolución.

En otras palabras, si el paciente tiene signos y síntomas clínicos de un accidente cerebrovascular pero la imagen demuestra que la área clínicamente afectada todavía no está en necrosis, es posible que el accidente cerebrovascular está todavía en evolución.

Entonces, según los estudios WAKE-UP y EXTEND, la imagen puede servir para definir la elegibilidad para recibir trombolíticos en pacientes a los cuales se desconozca el tiempo que llevan teniendo signos de un accidente cerebrovascular isquémico.

Esto es lo que significa la "desproporción entre la clínica y la imagen". El examen físiso clínico sugiere que hay un accidente cerebrovascular pero la imagen sigue siendo normal todavía.

En conclusión...los resultados de EXTEND

La puntuación promedio del NIHSS en el grupo que no recibió tPA fue de 10 mentras que en el grupo que recibió tPA fue de 12. En WAKE-UP fue de 6.

Hubo un 6.2% de pacientes con sangrados intracraniales versus 0.9% en el placebo. Esto es consistente con otros estudios previos.

Escala modificada de Rankin de 0 ó 1 en 35.4% de los pacientes en el grupo de tPA versus 29.5% en el grupo del placebo.

Referencias

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813046?query=featured_home 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442 

http://www.eccpodcast.com/64-guias-2018-de-accidente-cerebrovascular-isquemico/

https://www.mdcalc.com/tpa-contraindications-ischemic-stroke

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000158