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ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico

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ABC: Distrés vs Fallo Respiratorio

La dificultad  (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria.

La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar.

En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar.

Compensación adecuada = distrés respiratorio

Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar.

El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto

Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular.

Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser:

  • Estado mental alerta pero irritable o ansioso
  • Estridor
  • Sibilancias
  • Taquipnea
  • Retracciones intercostales
  • Aleteo nasal
  • Uso de músculos en el cuello
  • Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno
  • Taquicardia

 

 

 

 

 

 

 

La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia.

Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son:

  • Reposicionamiento de la vía aérea
  • Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio)
  • Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP)

Compensación inadecuada = fallo respiratorio

Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio.

Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio.

En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir:

  • Alteración en el estatus mental
  • Uso marcado de músculos accesorios
  • “Grunting”
  • Pobre perfusión periférica

 

 

 

 

 

 

Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas:

  • Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva

Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene

En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio.

No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?”

Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa.

Paro respiratorio vs fallo respiratorio

Para mi es lo mismo.

Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación.

En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio.

Pasos siguientes

Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg.

Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base.

Conclusión

El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%.

Lecturas adicionales

http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-8/patient-care/how-assess-and-treat-acute-respiratory-d.html

http://www.emsworld.com/article/10319478/respiratory-distress

http://www.emsworld.com/article/10321106/respiratory-distress

http://www.emsworld.com/article/10320275/respiratory-emergencies

 

May 23, 2016

En este episodio hablamos con Daniela Melgar quien tiene un interesante recuento de lo que aconteció en las competencias nacionales de extricación en México. Daniela escribió un artículo en la edición de mayo de la Revista EMS World.

Enlaces adicionales

www.wrecue.org

https://www.facebook.com/ExtraccionVehicularMexico/

https://www.facebook.com/asociacionlatinoamericanaderescatevehicular/

https://www.facebook.com/ERUMVoluntariosCDMX/?fref=ts

http://www.frems.com

http://www.facebook.com/FREMScom

May 19, 2016

En este episodio discutimos la definición de shock séptico dentro de la nueva definición de sepsis. Si no lo ha visto todavía, vea y escuche el episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis.

Evolución de un problema

Como he discutido en episodios anteriores, el cambio en la definición de sepsis intenta reflejar el conocimiento actual de la condición y lo que significa en términos de mortalidad. El problema siempre ha sido el mismo, pero nuestro entendimiento del problema ha cambiado en los últimos 25 años... es más, ha cambiado en los últimos 15 años desde que Emmanuel Rivers publicó su famoso protocolo en el 2001.

Esta es la parte 3 de una serie sobre sepsis, en donde se discute la evolución de la definición, comenzando por la sepsis y seguido ahora por el shock séptico.

Evolución de un problema, parte 2

El shock séptico se define como el subgrupo de pacientes con sepsis cuyas anomalías circulatorias y de metabolismo celular son tan profundas que aumentan la mortalidad substancialmente. Los pacientes en shock séptico son pacientes sépticos que tienen hipotensión persistente la cual requiere de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg y que tienen un nivel de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación adecuada de fluidos.

 

 

Combinación mortal

Un paciente en shock séptico tiene una mortalidad estimada en exceso de un 40%, según los autores de las guías.

La mayor mortalidad ocurre en pacientes que tienen los tres criterios de shock séptico: hipotensión, uso de vasopresores, lactato > 2 mmol. La mortalidad fue disminuyendo en pacientes que solo tenían hipotensión solamente, o lactato elevado solamente, o sepsis solamente.

¿Demasiado tarde?

En mi opinión personal, medir el lactato tiene 2 beneficios importantes:

  1. Identificar el paciente que tiene pobre perfusión ANTES de que tenga manifestaciones de fallo orgánico.
  2. Medir el esfuerzo de resucitación

El hecho de que la definición de sepsis no incluya el uso de lactato sino hasta el punto de definir shock séptico no significa que no haga sentido medirlo desde el principio. La razón, según los autores, por la cual no la incluyeron como parte de la definición original, es porque no aumentó el valor predictivo luego de haber identifiado que habían dos, o  más, criterios de qSOFA.

PERO...por otro lado, el mismo artículo dice (exáctamente dos párrafos antes) que el no cumplir con dos o más criterios de qSOFA no sugiere que el paciente no deba recibir el cuidado médico adecuado inmediatamente. Es sentido común.

La solución es obvia cuando conocemos el problema.

Entonces, como he dicho anteriormente, en mi humilde opinión, aunque me gusta la nueva definición, mueve las definiciones (y eventuales recomendaciones) específicas un poco más a la derecha en la cronología lineal del diagnóstico y tratamiento.

Aumentó la especificidad, pero no la sensitividad

En el ámbito de medicina de emergencias (tanto prehospitalaria como intrahospitalaria), la prioridad está en la detección temprana. Por lo tanto, todas las herramientas que permitan la detección temprana, tales como el lactato y la capnografía, deben seguir siendo ampliamente recomendadas y difundidas.

Criterios para protocolos

Otro aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es que la nueva definición servirá como base para la activación de protocolos. Los protocolos no son más que nuestra forma actual de evitar desastres en el manejo de situaciones difíciles. El protocolo debe servir como la guía de seguridad, pero no necesariamente significa el cielo en el estándar de cuidado. El hecho de que un paciente no cumpla con cierto criterio no significa que no requiera el cuidado que merece en el momento adecuado (probablemente "ahora mismo")... y si para lograr eso significa que hay que activar un "protocolo", pues que así sea.

Conclusión

Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos. El reconocimiento temprano de la sepsis y de las fases de su evolución nos permitirá activar los protocolos suficientes para prevenir un resultado desastroso.

Referencias

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492875

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492876

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492871

http://jamasepsis.com/

http://www.qsofa.org/

http://www.medscape.com/viewarticle/845532

http://jama.jamanetwork.com/multimediaplayer.aspx?mediaid=12478968#.VuOBu9RFU9Y.link

Merv Singer:
http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/

Cliff Deutschman:
http://emcrit.org/wee/wee-cliff-deutschman-additional-thoughts-sepsis-3-0/

 

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