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ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico

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Nov 2, 2016

Este episodio está dirigido especialmente para los instructores de reanimación cardopulmonar básica y avanzada. En este episodio discutimos los elementos de alta fidelidad que hacen que aprendamos a hacer RCP de alta calidad.

Los principios de este episodio están basados en los mismos principios discutidos en este video sobre RCP de alta calidad, pero en esta ocasión, estoy dirigiendo la discusión a cómo nos aseguramos que los participantes lo aprendan en nuestros cursos.

Sep 12, 2016

En este episodio discutiremos cómo evaluar las quemaduras, cómo resucitar adecuadamente al paciente quemado, y algunas de las consideraciones a tener en mente durante un transporte interhospitalario.

Sep 5, 2016

En este episodio vemos cómo podemos prepararnos para los incidentes que están ocurriendo cada vez más frecuentemente en donde un tiroteo en masa deja múltiples víctimas en medio de una confusa escena insegura.

Sep 2, 2016

Seguimos aquí! El ECCpodcast cumple 1 año... y que cumpla muchos más!

Jun 1, 2016

En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina).

Manejo del paro cardiaco

En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco:

  1. RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos)
  2. Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos)
  3. Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario)
  4. Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico)

Tratar la causa

Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema.

Si uno conoce el problema, la solución es obvia.

Por razones obvias, los pacientes que mueren dentro del hospital están más enfermos que los que mueren en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).

Sobrevivencia = egreso del hospital

La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso.

Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea... lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente

¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro?

Considere su uso.

¿Correrá la epinefrina la misma suerte?

Esto está aún por demostrarse.

Referencias

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514204?query=featured_home#t=articleResults

 

May 28, 2016

ABC: Distrés vs Fallo Respiratorio

La dificultad  (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria.

La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar.

En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar.

Compensación adecuada = distrés respiratorio

Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar.

El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto

Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular.

Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser:

  • Estado mental alerta pero irritable o ansioso
  • Estridor
  • Sibilancias
  • Taquipnea
  • Retracciones intercostales
  • Aleteo nasal
  • Uso de músculos en el cuello
  • Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno
  • Taquicardia

 

 

 

 

 

 

 

La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia.

Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son:

  • Reposicionamiento de la vía aérea
  • Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio)
  • Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP)

Compensación inadecuada = fallo respiratorio

Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio.

Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio.

En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir:

  • Alteración en el estatus mental
  • Uso marcado de músculos accesorios
  • “Grunting”
  • Pobre perfusión periférica

 

 

 

 

 

 

Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas:

  • Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva

Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene

En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio.

No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?”

Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa.

Paro respiratorio vs fallo respiratorio

Para mi es lo mismo.

Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación.

En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio.

Pasos siguientes

Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg.

Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base.

Conclusión

El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%.

Lecturas adicionales

http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-8/patient-care/how-assess-and-treat-acute-respiratory-d.html

http://www.emsworld.com/article/10319478/respiratory-distress

http://www.emsworld.com/article/10321106/respiratory-distress

http://www.emsworld.com/article/10320275/respiratory-emergencies

 

May 23, 2016

En este episodio hablamos con Daniela Melgar quien tiene un interesante recuento de lo que aconteció en las competencias nacionales de extricación en México. Daniela escribió un artículo en la edición de mayo de la Revista EMS World.

Enlaces adicionales

www.wrecue.org

https://www.facebook.com/ExtraccionVehicularMexico/

https://www.facebook.com/asociacionlatinoamericanaderescatevehicular/

https://www.facebook.com/ERUMVoluntariosCDMX/?fref=ts

http://www.frems.com

http://www.facebook.com/FREMScom

May 19, 2016

En este episodio discutimos la definición de shock séptico dentro de la nueva definición de sepsis. Si no lo ha visto todavía, vea y escuche el episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis.

Evolución de un problema

Como he discutido en episodios anteriores, el cambio en la definición de sepsis intenta reflejar el conocimiento actual de la condición y lo que significa en términos de mortalidad. El problema siempre ha sido el mismo, pero nuestro entendimiento del problema ha cambiado en los últimos 25 años... es más, ha cambiado en los últimos 15 años desde que Emmanuel Rivers publicó su famoso protocolo en el 2001.

Esta es la parte 3 de una serie sobre sepsis, en donde se discute la evolución de la definición, comenzando por la sepsis y seguido ahora por el shock séptico.

Evolución de un problema, parte 2

El shock séptico se define como el subgrupo de pacientes con sepsis cuyas anomalías circulatorias y de metabolismo celular son tan profundas que aumentan la mortalidad substancialmente. Los pacientes en shock séptico son pacientes sépticos que tienen hipotensión persistente la cual requiere de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg y que tienen un nivel de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación adecuada de fluidos.

 

 

Combinación mortal

Un paciente en shock séptico tiene una mortalidad estimada en exceso de un 40%, según los autores de las guías.

La mayor mortalidad ocurre en pacientes que tienen los tres criterios de shock séptico: hipotensión, uso de vasopresores, lactato > 2 mmol. La mortalidad fue disminuyendo en pacientes que solo tenían hipotensión solamente, o lactato elevado solamente, o sepsis solamente.

¿Demasiado tarde?

En mi opinión personal, medir el lactato tiene 2 beneficios importantes:

  1. Identificar el paciente que tiene pobre perfusión ANTES de que tenga manifestaciones de fallo orgánico.
  2. Medir el esfuerzo de resucitación

El hecho de que la definición de sepsis no incluya el uso de lactato sino hasta el punto de definir shock séptico no significa que no haga sentido medirlo desde el principio. La razón, según los autores, por la cual no la incluyeron como parte de la definición original, es porque no aumentó el valor predictivo luego de haber identifiado que habían dos, o  más, criterios de qSOFA.

PERO...por otro lado, el mismo artículo dice (exáctamente dos párrafos antes) que el no cumplir con dos o más criterios de qSOFA no sugiere que el paciente no deba recibir el cuidado médico adecuado inmediatamente. Es sentido común.

La solución es obvia cuando conocemos el problema.

Entonces, como he dicho anteriormente, en mi humilde opinión, aunque me gusta la nueva definición, mueve las definiciones (y eventuales recomendaciones) específicas un poco más a la derecha en la cronología lineal del diagnóstico y tratamiento.

Aumentó la especificidad, pero no la sensitividad

En el ámbito de medicina de emergencias (tanto prehospitalaria como intrahospitalaria), la prioridad está en la detección temprana. Por lo tanto, todas las herramientas que permitan la detección temprana, tales como el lactato y la capnografía, deben seguir siendo ampliamente recomendadas y difundidas.

Criterios para protocolos

Otro aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es que la nueva definición servirá como base para la activación de protocolos. Los protocolos no son más que nuestra forma actual de evitar desastres en el manejo de situaciones difíciles. El protocolo debe servir como la guía de seguridad, pero no necesariamente significa el cielo en el estándar de cuidado. El hecho de que un paciente no cumpla con cierto criterio no significa que no requiera el cuidado que merece en el momento adecuado (probablemente "ahora mismo")... y si para lograr eso significa que hay que activar un "protocolo", pues que así sea.

Conclusión

Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos. El reconocimiento temprano de la sepsis y de las fases de su evolución nos permitirá activar los protocolos suficientes para prevenir un resultado desastroso.

Referencias

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492875

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492876

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492871

http://jamasepsis.com/

http://www.qsofa.org/

http://www.medscape.com/viewarticle/845532

http://jama.jamanetwork.com/multimediaplayer.aspx?mediaid=12478968#.VuOBu9RFU9Y.link

Merv Singer:
http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/

Cliff Deutschman:
http://emcrit.org/wee/wee-cliff-deutschman-additional-thoughts-sepsis-3-0/

 

Apr 29, 2016

http://www.emsworld.com/article/12196825/revista-los-abcs-de-la-sepsis-en-pediatra

En este episodio presentamos una discusión acerca del artículo de sepsis en pediatría publicado en la Revista EMS World. 

Mar 31, 2016

Es la primera vez en 25 años que las definiciones cambian. ¿Por qué redefinirlo? No había, hasta ahora, suficientes elementos objetivos para que se midiera igualmente. Necesitamos uniformidad para poder comparar resultados de estudios.

Sigue siendo la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo entero. Todavía no lo detectamos a tiempo y todavía no lo atendemos adecuadamente (y a tiempo).

En resumen: 1991 vs. 2016

Definición del 1991:

Sepsis = Infección + Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)

Sepsis severa = Sepsis + fallo orgánico

Enlace episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis.

Definición del 2016:

Sepsis = fallo orgánico que amenaza la vida, causado por una respuesta desregulada del organismo ante una infección.

El problema, en términos sencillos

No ha cambiado el hecho de que sabemos que una simple infección NO es sepsis. Sepsis es el resultado de una infección que ha provocado una respuesta desregulada del cuerpo, combinado con disfunción organica. Sepsis es la causa primaria de muerte debido a una infección. Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo. Cuando los pacientes con sepsis se complican y transicionan a shock séptico y fallo multiorgánico, la muerte está cada vez más cerca. Redefinir el problema es un paso importante, pero no necesariamente es la única solución al problema.

Sepsis es una condición que amenaza la vida, que ocurre cuando la respuesta desregulada del cuerpo a una infección causa más daño aún a sus propios tejidos y órganos. El problema de la sepsis se compone de tres elementos separados: infección, respuesta desregulada del cuerpo humano y fallo orgánico.

Un ejemplo de una respuesta desregulada ante un insulto es la anafilaxis. La respuesta del cuerpo ante un alergeno es un mecanismo de defensa, pero en una reacción anafiláctica, la respuesta del cuerpo le causa daño al mismo organismo.

Cómo identificar signos de infección y de respuesta del organismo

Ante una infección, el cuerpo humano monta una respuesta de defensa. Esta respuesta de defensa tiene el objetivo de detener el insulto y repararse a sí mismo. Esta respuesta de defensa la conocemos como inflamación, o respuesta inflamatoria. La antigua definición de sepsis, elaborada en el 1991, aprovechó este conocimiento para definir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) como un marcador de que la infección está provocando una respuesta sistémica del organismo. Ya sabemos que una simple infección no significa sepsis. Sepsis implica infección más fallo orgánico.

Sepsis implica un desorden en la respuesta del paciente. Para esto usábamos como referencia el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). SIRS nos ayudó por mucho tiempo. Los criterios de SIRS fueron instrumentales durante los pasados 25 años en ayudar a crear una lista de criterios para comenzar a definir consistentemente los pacientes que tienen sepsis...con un problema: no todos los pacientes con sepsis tienen criterios de SIRS, y no todos los pacientes con SIRS tienen sepsis. El problema con los signos de SIRS es que es muy sensitivo, pero no es específico. SIRS no es específico de la sepsis. SIRS denota la respuesta del organismo ante un insulto. Podemos ver esta misma respuesta en otros eventos tales como trauma, cirugías y enfermedades tales como la pancreatitis.

El primer paso tiene que ser sospechar una infección. La fiebre es un signo comúnmente utilizado para sospechar que hay una infección. Algunos pacientes no tienen un sistema inmune competente debido a edad avanzada, enfermedades crónicas que lo han debilitado (cáncer, diabetes, y SIDA entre otros) y/o medicamentos que lo han suprimido. Por lo tanto, es posible que NO se observe una respuesta inflamatoria muy pronunciada. Por ejemplo, en estos pacientes es posible que la respuesta del organismo ante la infección no sea lo suficiente como para producir inclusive fiebre. Algunos expertos consideran que en estos pacientes una temperatura corporal de 38ºC es suficiente para considerar que hay fiebre.

Por esta razón SIRS fue eliminado de la nueva definición. No significa que no pueda ser útil. Significa que su presencia o ausencia no confirmia ni descarta sepsis, por lo tanto, requiere que un clínico tome la decisión. Ya sabemos que la medicina no es un proceso de "recetas" y que los protocolos no dictan el estándar, sino que evitan desastres, pero criterios como estos ayudan a facilitar la aplicación de protocolos por otros profesionales de la salud, estandarizar los pronósticos, y ayuda a entender mejor la data de los estudios ya que la nomenclatura significa lo mismo a lo largo y ancho.

Según este estudio del 2015 publicado en el NEJM, uno de cada 8 pacientes (~12%) con sepsis no tiene signos de SIRS. Queremos crear criterios que puedan ser utilizados por todos y que puedan ser consistentemente aplicados para la toma de decisiones así como para los estudios. La definición de SIRS no deberá usarse para activar protocolos, o para estratificar riesgos, pero no deja de ser un elemento para el personal clínico. La fiebre, el aumento en los glóbulos blancos, y los demás signos de SIRS son parte de una respuesta normal ante una infección.

El hecho de que ya no exista una categoría de sepsis severa, y que los pacientes que tienen sepsis ya tienen fallo orgánico, hace que el criterio de sepsis tenga mayor peso que simplemente la activación de la respuesta inflamatoria.

Otros signos permiten especificar el foco de la infección a un punto anatómico. Algunos ejemplos de signos que ayudan a especificar el sitio de la infección puede ser edema, rash, consolidación en pulmones, disuria o peritonitis, entre otros.

Cómo identificar signos de fallo orgánico

Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

SOFA significa Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment. Es una puntuación de fallo orgánico. Se asume que todo paciente comienza con una puntuación de 0 (a no ser que se conozca desde antes que ya tenía un grado de fallo orgánico). Un aumento de 2 puntos sobre el nivel de base es significativo para fallo orgánico.

Los pacientes con una puntuación de SOFA de 2 tienen un 10% de mortalidad. Para poner la magnitud del problema en perspectiva, el estudio cita que esto es mayor que el 8.1% de mortalidad asociada al infarto al miocardio con elevación del segmento ST.

Debido a que la puntuación de SOFA requiere laboratorios, una versión más simple resultó tener validez fuera de la unidad de cuidados intensivos. Esta versión más simple, denominada QuickSOFA (qSOFA) permite identificar pacientes, con sospecha de infección, que están en riesgo elevado de estadía prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos y riesgo elevado de muerte.

Los criterios de qSOFA son alteración en estatus mental, presión sistólica < 100 mmHg, o frecuencia respiratoria > 22/min

El problema es darnos cuenta que tenemos un problema.

Si no lo piensas, no lo diagnosticas.

Los signos de respuesta inflamatoria sistémica no deben ser ignorados, si en efecto sospechamos que hay una infección. Estos signos son las banderas rojas porque estos paciente, aunque no tienen un riesgo de muerte elevado como los que tienen qSOFA positivo, de todos modos requieren atención médica adecuada.

Rol del lactato

El lactato tiene un rol importante en el diagnóstico del paciente y como guía en la evaluación continua durante el tratamiento. Se ha establecido que los pacientes con lactato > 4 mmol están teniendo pobre perfusión. Sin embargo, no todos los pacientes que tienen lactato elevado tienen sepsis. Usándolo en el contexto apropiado, el lactato puede alertar acerca de un paciente que tiene pobre perfusión asociada a una infección severa. El lactato puede ser usado como una herramienta sensitiva, pero no específica, para captar los pacientes en riesgo de sepsis. La determinación de fallo a órganos usando la escala de qSOFA será entonces la manera oficial de determinar sepsis, según la nueva definición.

La disminución en el nivel de lactato podrá ser utilizada también como una herramienta para guiar la efectividad de la resucitación.

 

 

Conclusión

En pacientes con sepsis, los signos de fallo orgánico a veces pueden estar ocultos, por lo que hay que sospecharlos (y evaluarlos) siempre. Por otro lado, un paciente que presente signos iniciales de fallo orgánico puede tener sepsis, pero no tener signos evidentes de infección.

Referencias

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492875

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492876

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492871

http://jamasepsis.com/

http://www.qsofa.org/

http://www.medscape.com/viewarticle/845532

http://jama.jamanetwork.com/multimediaplayer.aspx?mediaid=12478968#.VuOBu9RFU9Y.link

Merv Singer:
http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/

Cliff Deutschman:
http://emcrit.org/wee/wee-cliff-deutschman-additional-thoughts-sepsis-3-0/

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Bone  RC, Balk  RA, Cerra  FB,  et al.  American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.

Mar 7, 2016

En este episodio conversamos con el Dr. Emil Jorge Manzur sobre el manejo del paciente en edema agudo de pulmón y shock cardiogénico por falla en el ventrículo izquierdo. 

Referencias:

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-components-of-therapy

 

Mar 1, 2016

En este episodio nos acompaña el Dr. Emil Jorge Manzur, internista, intensivista y pneumólogo, de la República Dominicana, donde hablamos sobre qué es el CPAP, y cómo se usa. 

Feb 9, 2016

Como regla general, los vasopresores se administran mediante infusión continua. Inclusive, algunos vasopresores idealmente deben ser administrados mediante línea central (aunque hoy día hay cada vez más evidencia que se pueden comenzar por líneas periféricas temporeramente). Sin embargo, en ciertas circunstancias muy particulares, la administración de una dosis en bolo (IVP, por sus siglas en inglés) puede ser útil y efectiva.

La diferencia entre una droga y un veneno es la dosis. - Paracelso

Caso

Usted está atendiendo a una paciente con fiebre alta, tos productiva y dificultad para respirar. Los signos vitales son pulso 122, respiración 28, presión arterial 69/28, SpO2 82%. El estado mental del paciente está deteriorándose rápidamente. Usted decide intubar la paciente y comienza a preoxigenar lo más que puede antes de realizar la laringoscopía.

Crónica de una muerte anunciada

Si el caso anterior no le da escalofríos, probablemente no entiende la gravedad de la situación. El caso anterior describe a una paciente en shock séptico, que necesita desesperadamente de fluídos IV, vasopresores y ventilación mecánica. Si no recibe las tres, muy probablemente va a fallecer rápidamente. El problema es que también es muy probable que fallezca por el intento de realizar cualquiera de esos mismos tratamientos si no se coordinan apropiadamente.

Los fluídos y vasopresores van a hacer su efecto, pero no va a ser de inmediato.

Polinización cruzada

Los anestesiólogos han utilizado la epinefrina y fenilefrina en dosis bien bajas para contrarestar los efectos temporeros de los agentes de inducción en pacientes que están en peligro inminente de un colapso cardiovascular. No es un concepto nuevo. Como si se tratara del polen de una flor que se transporta hacia otra flor, uno de los nuevos temas que ha causado furor en los foros de medicina de emergencia lo ha sido el uso de estos dos agentes para contrarestar periodos temporeros de hipotensión.

Bolo vs infusión

Para propósitos de comparar la lógica de usar un medicamento en bolo vs en infusión, veamos el ejemplo de la sedación de un paciente intubado. Supongamos que usted está atendiendo a un paciente intubado y se le acabó la sedación. De repente su paciente está despierto y moviéndose. Se mueve tanto que usted cree que podría extubarse por accidente. Usted decide administrar un bolo del agente de sedación para lograr el efecto inmediato y luego procede a reiniciar la infusión de mantenimiento.

De la misma manera que usted puede considerar un bolo inmediato y luego una infusión de mantenimiento para un agente de sedación, usted puede considerar un bolo inmediato de un vasopresor para lograr el efecto deseado y luego mantener una infusión.

Como en todo, hay riesgos a considerar

La administración de cualquier medicamento vasoactivo conlleva riesgos. En ningún orden de severidad o importancia, algunos de los riesgos pueden ser la extravasación, hipertensión, taquicardias y/o arritmias, por nombrar algunos.

En otro episodio hablaremos sobre cómo manejar estos riesgos, especialmente el de la extravasación.

Pero, lo que sí quiero dejar claro es que usted debe administrar este tipo de medicamento solo en pacientes que usted pueda monitorear en tiempo real de forma constante. Por ejemplo, la epinefrina actúa mucho más rápido que la dopamina, por lo que usted debe tener la habilidad de poder evaluar casi en tiempo real el movimiento de la presión arterial y el pulso para hacer los ajustes correspondientes.

Habiendo dicho esto, las dosis que se mencionan a continuación son lo suficientemente bajas como para que no ocurran cambios demasiado dramáticos. No obstante, es importante preveer.

Indicaciones muy específicas

La dosis IVP de epinefrina debe considerarse exclusivamente en pacientes que tienen un periodo de hipotensión temporero. El efecto de la dosis IVP será solo de menos de 10 minutos. El objetivo de la dosis IVP no es mantener la presión sanguínea por largo tiempo, sino mitigar el efecto de un procedimiento que pueda provocar hipotensión transitoria.

En algunos casos de hipotensión severa donde el paciente súbitamente comienza a empeorar dramáticamente, la dosis IVP puede servir de puente para lograr un efecto inicial inmediato en lo que la infusión (y líquidos, de ser necesarios) hace su efecto.

Epinefrina o fenilefrina

La fenilefrina es exclusivamente alfa-agonista, mientras que la epinefrina es alfa- y beta-agonista. Dependiendo de la condición, quizás uno sea más conveniente que el otro. Sin embargo, la disponibilidad de fenilefrina podría ser muy limitada en muchos lugares, por lo que la epinefrina se convierte de facto en el medicamento a elegir.

 

 

 

 Referencias

http://emcrit.org/wp-content/uploads/push-dose-pressors.pdf

http://www.jems.com/articles/print/volume-39/issue-9/patient-care/push-dose-epinephrine-temporizing-measure-0.html

http://ceemjournal.org/journal/view.php?number=45

http://www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Upstairs-Care-Downstairs/

Jan 25, 2016

En este episodio discutimos el artículo publicado en la Revista EMS World titulado: Derribando los Máximos Mitos del Trauma.

Mi versión del título es "dogmalisis de trauma" porque el dogma es algo que uno cree por fe, y el término lisis significa disolver. 

Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no sepan aprender, desaprender y reaprender. Herbert Gerjuoy (citado por Alvin Toffler)

Suscríbase gratuitamente a la Revista EMS World.

Jan 21, 2016

Robert Contreras me escribe desde la República Dominicana diciéndome que acaba de ser nombrado supervisor de un servicio privado de ambulancias. ¡Felicidades Robert! Me preguntó si tenía algún consejo que darle. Este episodio va para ti, Robert. ¡Éxito!

Selección de un buen supervisor

Sucede frecuentemente que un buen empleado es promovido a un puesto de liderato por su buen desempeño como operador de línea. Sin embargo, el nuevo trabajo como líder trae consigo unas destrezas que son muy diferentes a las que conoce. Así es que perfectamente razonable que haya un periodo de ajuste y aprendizaje.

Como jefe, el reto está en reconocer qué operador de línea tiene la capacidad de aprender y la voluntad para desarrollarse como líder. En este artículo se recomiendan identificar las siguientes características antes de nombrar a un supervisor:

  1. Es un buen compañero de trabajo. Una persona con buenas relaciones interpersonales es alguien con quien todos queremos trabajar.
  2. Tiene un buen balance entre vida y trabajo. No queremos un síndrome de quemazón por estrés.
  3. Saben cuándo hacer excepciones.
  4. Entienden las prioridades. El supervisor está en el punto medio entre la gerencia y los proveedores clínicos. Los proveedores clínicos se preocupan por proveer un cuidado médico de excelencia. Los gerentes se preocupan por mantener la operación, pagar las cuentas, pagar la nómina y crecer como organización. El supervisor está justo en el medio.
  5. Tienen opinión propia. Un buen supervisor no es un sello de goma de la gerencia. El supervisor será, en ocasiones, la voz del personal ante la gerencia.

Administrador vs. líder

Un administrador se encarga del buen uso de los recursos de sus empleados. Un líder se encarga de motivar a sus seguidores. El trabajo de un administrador es planificar, organizar y coordinar. El trabajo de un líder es inspirar y motivar. Los administradores son reactivos mientras que los líderes son proactivos.

Hay diferencias fundamentales entre un líder y un administrador. Un administrador es nombrado. Es un título. Por otro lado, el liderato a veces es natural en algunas personas. Todos tenemos el potencial de ser líderes, solo que algunos buscamos desarrollarlo. El ser humano es gregario. Sigue por naturaleza a un líder. Todos tenemos líderes en todas las facetas de la vida y sociedad.

Autoridad vs. poder

En este artículo sobre liderato en el SEM, el autor aclara la diferencia entre la autoridad y el poder. La autoridad (y el respeto) lo confieren sus semejantes y sus colegas. La autoridad y el respeto se gana. El poder viene con el cargo. El poder logra que se cumplan tareas a corto plazo y rara vez logra éxitos a largo plazo. Los supervisores que rigen a fuerza de poder rara vez sobreviven en el SEM y se frustran por lo que perciben como incompetencia de sus subordinados. El que dirige por poder no internaliza que el problema está en sus propias capacidades de liderato.

Todos necesitamos un guía

Algunos empleados necesitan más ayuda y atención que otros. Dependiendo de su experiencia, conocimiento y disciplina, algunos empleados trabajan muy independientes, mientras que otros necesitan instrucciones detalladas. Quizás uno (o varios) empleados necesitan de una estructura muy delineada para saber lo que se supone que estén haciendo, cuándo tienen que hacerlo, y dónde tienen que hacerlo. Por otro lado, otros empleados no necesariamente necesitan ese tipo de estructura pues ya saben cómo hacerlo, y lo hacen muy bien.

Pero indistintamente de cuáles sean las necesidades de los empleados, todo empleado necesita que le digan lo que está haciendo bien y lo que está haciendo mal.

Una buena retroalimentación logra que el alumno llegue a sus propias conclusiones sin que el mentor tenga que decirlas explícitamente. La clave para lograr esto es realizar una retroalimentación estructurada. Cuando un empleado cometa un error, realiza estos tres pasos:

  1. Recopila los datos: ¿qué pasó? ¿cuáles son los hechos?
  2. Analiza los hechos: ¿cuál fue el resultado? ¿cómo pudo haberse obtenido un resultado diferente?
  3. Sintetiza: En resumen, ¿qué debemos aprender de esto?

Haz las preguntas, pero ¡deja que el empleado sea el que las conteste!

Una felicitación es más efectiva que un castigo

Promover y retroalimentar las buenas acciones es mejor y más fácil que penalizar las malas acciones. No estoy diciendo que no tomes acciones correctivas cuando sea necesario, sino que consideres algunas de las herramientas para hacerlo. Por ejemplo, la retroalimentación positiva de las cosas que queremos que se continuen haciendo provocan un ambiente positivo (valga la redundancia). Todos queremos trabajar en un ambiente positivo. El cometer un error provoca que hoy no hay retroalimentación positiva. No es un castigo pero los días son mejores cuando las cosas se hacen bien.

Sé generoso con los reconocimientos

Quizás un certificado es solo un pedazo de papel, pero para el que no tiene nada, un certificado lo es todo porque no es solo un pedazo de papel sino el reconocimiento de que vale la pena lo que hace.

Quizás el salario no sea el mejor, quizás los pacientes no siempre den las gracias. Quizás el salario no sea lo más importante, y las gracias del paciente están implícitas. Quizás lo hacemos porque nos gusta, y no por el reconocimiento. Encuentra la motivación de tus compañeros y busca que no la pierdan. La mejor manera de entenderlos es escucharlos. Nunca seas indiferente.

Lo opuesto al amor no es el odio, sino la indiferencia. - Elie Wiesel

Sé justo

Tus ideas no necesariamente siempre van a ser agradables, pero siempre tienen que ser justas.

Por ejemplo, nunca regañes a alguien por algo que no sabe cómo hacer. Entiende que nadie hace las cosas mal a propósito. Estos dos puntos están intrínsicamente relacionados, pero merecen discusiones independientes.

Cuando alguien comete un error, hay que tratar de entender por qué ocurrió. Esto va a ser fundamental para evitar que vuelva a ocurrir. El desconocimiento de la ley no priva de cumplirla. Todos tenemos que respetar las reglas, y cuando se violenta una, hay una consecuencia. ¿Ocurrió por falta de conocimiento? Por ejemplo, no se llenó un documento correctamente. Pero, resulta que nadie se tomó la molestia en enseñarle al empleado cómo hacerlo. Simplemente le dieron el documento y le dijeron que tenía que estar lleno. El patrono asumió que las instrucciones estaban claras, pero no le dió la oportunidad al empleado a hacer preguntas de cómo hacerlo correctamente, ni tampoco validó que lo hiciera correctamente. Entonces, ¿de quién es la culpa?

Si alguien no ha sido propiamente instruído en cómo hacer algo, es TU CULPA. Tu responsabilidad, de ahora en adelante, es ser ese mentor. Una vez se valida que el empleado conoce cómo hacer algo correctamente es entonces cuando puede ser penalizado por no haberlo hecho.

Habiendo dicho esto, reconozco que muchos programas de formación académica lanzan personas sin las capacitaciones suficientes para hacer el trabajo mínimo necesario. Aún así, el patrono absorbe esa responsabilidad. Algunos sistemas de emergencias médicas hacen pasar a sus nuevos reclutas por programas extensos de readiestramiento, de tanto como 3 meses inclusive, antes de que el empleado pueda ser credencializado para operar dentro del sistema.

Lo que muchas veces atribuyen a error humano es en realidad error del sistema. Analiza el sistema. Busca dónde hay oportunidades para mejorar procesos. Evita redundancias donde no son necesarias, y coloca redundancias donde sí sean importantes para evitar errores que puedan poner en peligro la seguridad del personal y/o del paciente (en ese orden). Uno de mis ejemplos favoritos es los pasos innecesarios. Mientras más pasos tiene un proceso, más fácil es equivocarse. Cada paso es una oportunidad para introducir un error al sistema. Evitemos los pasos innecesarios.

Ideas para proyectos

¿Quieres ser un buen supervisor? Este artículo muestra 5 consejos en adición a lo que hemos discutido hasta ahora.

  1. Mejora el eslabón más débil. Una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil. En una caminata, siempre que sea posible, el grupo debe ir tan rápido como el que vaya más lento. Así es que si queremos ir más rápido, debemos ayudar al más lento. Si queremos que la cadena sea más fuerte, debemos fortalecer al más débil.
  2. Escucha atentamente. No me refiero a usted. Me refiero a que un buen líder escucha atentamente a los otros. El supervisor tiene que resolver problemas. Para resolver un problema, primero hay que entenderlo. Un buen supervisor motiva a las personas a hacer lo que el líder quiere que se haga. Pero para lograr esto, un buen líder tiene que escuchar a los demás para entender qué es lo que los motiva a ellos(as).
  3. Mantén privado los asuntos privados. La retroalimentación debe ser privada. El reconocimiento debe ser público.
  4. NUNCA NUNCA NUNCA cruces la línea del respeto. El momento en que un líder participa de "bullying", pierde respeto de sus pares y seguidores. El momento en que el líder participa de algo que su empleado entiende que no debió haber hecho, pierde autoridad, respeto y liderato.
  5. Conviértete en el modelo a seguir. De ahora en adelante eres el mentor. No significa que tienes que saberlo todo, pero sí ayudar a conseguir las respuestas a todo. Eres el recurso y modelo de los demás. Desde la vestimenta y lenguaje, hasta el código de ética profesional. Lo mismo aplica a los horarios, las tareas de la base, tiempos de respuesta, etc.
  6. Comunica tus expectativas. No esperes que las personas sean adivinas. Déjales saber lo que esperas de cada uno. Cuando sea necesario, déjales saber con tiempo lo que necesitas de ellos. No es justo que le pidas algo para ahora si no ha habido tiempo para hacerlo.

 

Crea objetivos inteligentes

Con la ayuda de la gerencia, crea objetivos a corto, mediano y largo plazo. Un buen objetivo tiene que cumplir con estos cinco criterios para ser inteligente (SMART):

Specific (específico) - no puede ser ambiguo. Debe contestar las siguientes preguntas: ¿qué? ¿por qué? ¿quién? ¿dónde? ¿cuál?

Measurable (medible) - el progreso y el éxito tiene que ser cuantificable objetivamente.

Achievable (lograble) - el equipo debe ser capaz de lograrlo. La victoria es dulce. Es justo y necesario alcanzarla.

Relevant (relevante) - tiene que ser un objetivo que importe, y que valga la pena el esfuerzo.

Time (tiempo) - tiene que tener una fecha límite razonable.

Seamos realistas, hagamos lo imposible. -Che Guevara

Consejo a los jefes

Al igual que el supervisor debe ser justo con los empleados, los gerentes deben ser justos con los supervisores y entender la raíz de los errores. Es fácil culpar injustamente al supervisor por los errores del sistema.

Los gerentes deben asegurar que los nuevos supervisores tengan la oportunidad de formarse como nuevos supervisores en academias de liderato donde aprendan sobre temas relacionados, tales como:

  • políticas y procedimientos
  • recursos humanos
  • manejo de conflictos
  • manejo de escena
  • sistema de comando de incidentes
  • relaciones con la prensa
  • y muchas otras cosas más

Este artículo es sumamente completo, y muestra al final algunas de las academias que existen de liderato en el SEM.

La Asociación de Jefes de Bomberos del Caribe tiene una Academia de Nuevos Líderes llamada JOLA (Junior Officer Leadership Academy) y se realiza todos los años en la ciudad donde se realice la convención anual.

Este artículo muestra 5 formas de arruinar a un supervisor de SEM. Entre ellas está el sobrecargar al supervisor, y el de no proveerle las herramientas para su desarrollo como líder.

Referencias

https://www.ems1.com/ems-management/articles/2041359-7-traits-of-great-field-supervisors/

http://www.jems.com/articles/print/volume-35/issue-2/administration-and-leadership/solid-foundation-components-id.html

http://www.jems.com/articles/2011/05/finding-future-ems-leaders.htm

https://safetechsolutions.us/resource-library/five-surefire-ways-to-ruin-an-ems-field-supervisor

http://www.emsworld.com/article/10320630/professional-development-part-1-becoming-an-ems-leader

http://www.emsworld.com/article/10284162/what-values-and-competencies-does-an-ems-supervisor-need-to-succeed

Jan 20, 2016

A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.

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Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.

El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).

Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas... me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.

Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del "ejército" y "no me aplican a mi". Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.

El problema

En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.

Aunque fuera "sentido común" desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:

  • Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido.
  • No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación.
  • No usaban vendajes hemostáticos.
  • Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse.
  • Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación.
  • Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción.
  • Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables.
  • Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga.
  • Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito.

En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar...aún hoy día.

Evolución urbana --> evolución táctica

Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.

Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.

El término táctico no significa combate

La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.

Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.

Lo que todo proveedor urbano debe aprender

La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.

  • ESCENARIOS - Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias.
  • Torniquetes - Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata.
  • Antibióticos - Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente.
  • Resucitación con fluídos - La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado.
  • Manejo de vía aérea efectivo - El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione
  • Combinar buenas tácticas con buena medicina.

Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:

  • Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensiónTODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios.
  • Analgesia apropiada - El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato.

Medicina Operacional

Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.

Medicina de combate - todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.

Medicina de desastres - tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo

Medicina en lugares remotos - operaciones de búsqueda y rescate

Conclusión

El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.

Jan 14, 2016

Embolia Pulmonar

La embolia pulmonar ocurre cuando un trombo ocluye las arterias que fluyen hacia el pulmón. Si el trombo llega a ocluir el flujo completo hacia ambos pulmones, el paciente sufrirá un colapso cardiovascular debido a que no habrá flujo de regreso al ventrículo izquierdo, y por ende no habrá gasto cardiaco. Este tipo de colapso cardiovascular se conoce como shock obstructivo.

https://youtu.be/0PEhvACEROI

Comienza en las venas de las piernas

El trombo que eventualmente mata al paciente se origina comúnmente en las venas profundas de las extremidades inferiores. Debido a problemas de mala circulación, las venas profundas de las piernas son un lugar común para la formación de trombos. El trombo usualmente está fijo en el vaso sanguíneo, pero puede desprenderse por muchos motivos, por ejemplo, espontáneamente debido al movimiento, o un trauma reciente. Cuando se desprende, viaja por la circulación (emboliza) debido a que la ruta de la circulación venosa es hacia el corazón, el lumen de los vasos sanguíneos cada vez será más y más grande, lo que provocará que el trombo no encuentre nada que lo detenga. Las venas iliacas, la vena cava, el atrio derecho y el ventrículo derecho del corazón no son obstáculo para el trombo. Pero el diámetro de las arterias se irá reduciendo cada vez más a partir de la arteria pulmonar hasta que llega a los vasos sanguíneos más pequeños en el pulmón.

https://youtu.be/7XaftdE_h60

Si la obstrucción ocurre en una esquina del pulmón, es posible que los signos y síntomas sean más sutiles. Pero cuando la obstrucción ocurre a nivel de la arteria pulmonar, y se ve afectada una gran parte, o el total, de uno o ambos pulmones, el resultado va a ser el colapso cardiovascular inmediato del paciente.

Clasificación

La nueva forma de clasificación de las embolias pulmonares se basa en el riesgo de muerte.

Embolia pulmonar con alto riesgo (antes llamada masiva): El paciente tiene signos de shock o hipotensión.

Embolia pulmonar con riesgo intermedio (antes llamada sub-masiva): El paciente tiene fallo de ventrículo derecho o lesión a miocardio en ausencia de hipotensión.

Embolia pulmonar de bajo riesgo: no tienen ninguna de estas características y posiblemente pueden ser tratadas fuera del hospital.

Causa de muerte

Si el trombo obstruye la arteria pulmonar, en su punto de bifurcación hacia ambos pulmones, no va a haber circulación hacia los pulmones, y por ende, no va a haber flujo de sangre hacia el lado izquierdo del corazón, provocando un colapso cardiovascular. Este tipo de colapso cardiovascular se conoce como shock obstructivo. Si no se libera la obstrucción, el paciente puede morir.

https://youtu.be/SzsQWIMYbN8

Referencias

http://lifeinthefastlane.com/pulmonary-embolus-pondering/

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/43/3033

Jan 4, 2016

Quiero darle la bienvenida al mundo a mi hija, Melanie Isabella Flores Peña, que nació el 1 de enero del 2016 a las 12:07pm. Querida Melanie, cuando tengas edad para leer esto, espero te haya enseñado a nunca dejar de seguir aprendiendo.

Existen cuatro desórdenes de hipertensión asociados al embarazo:

  1. Hipertensión crónica
  2. Hipertensión gestacional
  3. Preeclampsia y eclampsia
  4. Preeclampsia superimpuesta sobre hipertensión crónica

Preeclampsia leve

Hipertensión (presión arterial > 140/90) en dos ocasiones, al menos 6 horas aparte, pero sin daño a órganos, en una mujer que era normotensa antes de las 20 semanas de gestación.

Si la mujer ya tenía hipertensión, se define preeclampsia cuando la presión sistólica sube más de 30 mmHg de su nivel de base, o si la diastólica ha aumentado 15 mmHg.

Preeclampsia severa

Se clasifica como severa cuando una mujer que ya tiene signos de preeclampsia, tiene en adición al menos uno (1) de los siguientes signos:

  • Sistólica por encima de 160 mmHg o diastólica por encima de 110 mmHg en dos ocasiones, al menos 6 horas aparte
  • Proteinuria de más de 5 g en 24 hr, o 3+ en dos muestras al azar de orina con al menos 4 horas de diferencia.
  • Edema pulmonar o cianosis
  • Oliguria (<400 mL en 24 horas)
  • Oligohidramnios, disminución de crecimiento fetal o abrupto placenta

Algunos de los signos de daño a órgano asociado a la preeclampsia severa incluyen:

  • Dolor de cabeza
  • Disturbios visuales
  • Estado mental alterado
  • Dificultad para respirar
  • Aumento súbito de edema
  • Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho
  • Debilidad general

Preeclampsia con Síndrome de HELLP

  1. Hemólisis
  2. Enzimas hepáticas elevadas
  3. Disminución de plaquetas (trombocitopenia)

Eclampsia

De preeclampsia pasamos a eclampsia cuando una mujer con preeclampsia tiene convulsiones que no pueden ser atribuídas a otra causa.

Tratamiento definitivo

La terminación del embarazo es la única solución para la preeclampsia.

Acto de balance entre lo que es seguro para el bebé y lo que es seguro para la mamá.

  • 34 semanas de gestación (o más) e inestable = terminación inmediata del embarazo
  • Entre 24-34 semanas de gestación y estable, considere administración de esteroides. Espere 24-48 horas y evalúe necesidad de terminar el parto en base a la condición maternofetal.
    • Si tiene menos de 34 semanas, pero hay evidencia de distress de la madre y/o el feto, termine el embarazo inmediatamente.

Síndrome de HELLP

Por lo general se entiende que el síndrome de HELLP es una complicación de la preeclampsia severa. Sin embargo, algunos expertos sugieren que podría ser un síndrome independiente. Todavía hay mucho que se desconoce acerca de por qué se produce y cómo se produce. Hasta el momento no hay forma de prevenirlo.

Muerte neonatal

La mortalidad de la preeclampsia está entre un 9%-24% y ocurre usualmente por:

  • Abrupto placenta
  • Asfixia intrauterina
  • Prematuridad

 Decisión de transporte

La mama es la major incubadora.

El hospital ideal debe tener las siguientes características:

  1. Contar con un servicio de gineco-obstetricia
  2. Contar con NICU Nivel 3 (especialmente si el embarazo es menor de 34 semanas de gestación).

Manejo de las convulsiones

ABC para la madre. (recuerden que puede tener complicaciones de respiración (edema agudo de pulmón, sangrados, etc.)

El sulfato de magnesio es el medicamento usado tanto para prevenir las convulsiones preeclampticas como para parar las convulsiones en la eclampsia.

4 g en 10 minutos

Infusión de 1 g/hr por 24 horas luego de la última convulsión

Si convulsa nuevamente, 2g y aumentar la infusión a 2 g/hr

Se puede usar el lorazepam y la fenitoína como medicamentos de 2nda línea para convulsiones refractarias.

 Manejo de la hipertensión

  • Labetalol
  • Hydralazine
  • Nifedipine

Referencias

http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/1394126-overview

 

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